医保基金如何成“生意”？揭秘医保骗保“黑色产业链”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，然而有的人竟然做起了“骗保”的生意。

山西省大同市中级人民法院审结的一起医保诈骗案，这也是最高人民法院发布的医保骗保犯罪典型案例之一。

根据公诉机关的指控，2016年9月，被告人艾某忠作为主要出资人，在山西省大同市设立了某医院有限公司，并担任法定代表人。2018年初，这家医院通过审批成为医保报销定点医院。在那之后，艾某忠多次召集其他涉案人员，共同商议如何骗取国家医保基金。截至2020年底，涉案医院虚报金额970余万元，那么，艾某忠等人究竟有何手段让巨额医保基金落入私囊？

骗保手段一：

拉人“充数” 增加虚假住院患者

法官介绍，每拉来一个患者，涉案医院都会给介绍人发放好处费。判决书中写有一名曾在涉案医院担任护士的证人证言，她说，张某才给我们开会要求任务目标：

院内营销，就是职工自己拉，介绍费100—300元；

院外营销，由牛某鹏组织人员去拉患者到医院，给500元营销费。

对于艾某忠等被告人来说，有了患者就有了“生意”。

大同市中级人民法院执行一庭庭长 郑翔：关于骗保的手段，首先是增加住院患者，要求医院的营销团队到周边的县区招揽吸引住院患者，同时也安排本院的职工及家属进行住院，从而达到增加患者的目的。

骗保手段二：

空挂床 虚构住院全流程

法官介绍，一部分拉来的患者实际并未住院，仅将医保卡押在涉案医院，也就是空挂床，涉案医院却为其伪造虚假病历、检查报告和用药记录等，虚构住院事实。

公诉人宣读被告人张某才供述：空挂床就是人不住院，把医保卡押在医院里，套取国家医保报销的行为。

大同市中级人民法院执行一庭庭长 郑翔：办理了住院的患者，有的是空挂床，病历、检查、用药全部虚假。

在判决书中，写有一名曾在涉案医院骨科担任助理的证人证言，他说，住院分两种情况：

空挂床，李某、张某才会特意嘱咐我们有空挂床病人，安排我们下各项检查单，治疗项目等，等到治疗到达标准，张某才就安排我们通知收费处办理出院手续；

实质住院的病人，实质住院病人在出院前两天，如果费用低，张某才、李某就会安排我们添加治疗项目，到达标准后办理出院。

骗保手段三：

小病大治 虚增费用至上限

无论是空挂床，还是实质住院的病患，涉案医院都会想方设法，将他们的住院费用抬高至国家医保报销最高标准，这也是涉案医院骗取医保基金的手段三：小病大治，将费用虚增至报销上限。

大同市中级人民法院执行一庭庭长 郑翔：有的患者是病症较轻，仅仅需要基础的检查和治疗。在这种情况下，医院会安排医生或者医生助理通过修改病历，增加住院时间，或者开具一些名贵的药品和检查治疗费用，从而把住院的费用提高到国家医保报销的最高标准。

判决书中写有另一名曾在涉案医院工作的证人证言，他说，医助会在病人临出院前三两天给病人增加虚假项目，使住院费用达到医院要求，医助一般会给病人虚开一些名贵中草药，虚开理疗项目。对于空挂床的病人来说，也按照真实病人一样走流程。涉及检验科就会出虚假检验报告，涉及护士就会出具虚假体温单、虚假计费。

骗保手段四：

财务造假 虚报成本与费用

法官介绍，涉案医院上传医保报销的用药数额与医院实际进药数额有明显差异。根据审计机构对其财务数据和上传医保数据进行比对，涉案医院其中一味中药的实际进货金额仅为7700元，但通过虚增用药的方式，涉案医院上传医保报销的金额高达40万余元，即便考虑到其合理的利润部分，也远超进货数额。并且，这些虚开的药品并未被患者实际使用，而是又再次回流到了医院药房。

此外，涉案医院还会在药品进价上做手脚。根据判决书中的证人证言，药品大部分都会是两种价格：

国家医保规定的价格；

医药公司的实际成交价格

报销使用的国家医保规定的价格，因为这个价格高且有发票。也就是说，涉案医院低价采购药品，却凭高价发票申请医保报销，虚增进价骗取医保基金。

大同市中级人民法院刑一庭副庭长 马祖荡：医保诈骗案件的典型特点就是医院内部严密分工，营销组拉拢患者住院，检验科篡改报告，护理部造假病历，医保办上传数据，所以案件涉案人员较多。对一些患者来说，看似占到了小便宜，实则帮助医院套取广大参保群众共享的救命钱，严重破坏了医保制度安全，最终侵害的是整个参保人员的共同利益。

法院审理查明，在经营过程中，几名被告人分别担任院长、副院长、科室负责人等核心职务。内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金。

被判犯诈骗罪

主犯获刑十三年六个月

本案经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，法院根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑，并处不等罚金。