【热搜】一地取消医保门诊日支付限额！官方回应：防欺诈骗保，非资金“断流”

今年6月，新乡市医保局发文，调整居民门诊每日报销限额，城乡居民、在职职工、退休职工一天最高不得超过50元、150元、200元。

但仅5个多月后，这一规定被取消。工作人员称，这一调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医院和诊所医疗行为。

临近年底，各地医保控费更趋严格。连 日来， 河南新乡关于医保门诊待遇的政策变化再度 引发广泛关注。

11月11日，新乡市医保局发布公告，从2025年11月12日零时起取消市基本医疗保险门诊统筹日支付限额的规定。

此次政策调整源于一则引发热议的限额通知。几个月前，新乡市医保局曾发布通知，调整居民门诊每日报销限额，城乡居民、在职职工、退休职工一天最高不得超过50元、150元、200元。该调整一度引发医保资金“断流”猜测。

虽然新乡市医保局否认“若不限额，年底将出现医保资金缺口”，但医保“套刷”行为却是真的存在。

实行5个月后

一地取消医保门诊日支付限额

事情还要从5个月前说起。

据媒体报道，近日，有河南新乡市民在当地一家医院就诊时发现，医院张贴的一则公告显示：“接市局通知，即日起居民医保每天限额报50元，职工医保每天限额150元。”通知落款为新乡市医保局，时间为2025年6月13日。

这一规定迅速引发社会关注。彼时，有不少网友反映，限额政策会带来诸多不便。

据此前报道，新乡市医保局曾对此回应称：“新乡市整体医保基金运营情况出来后，如果不限额运营到12月份，就会出现一个没有钱的情况。”

据了解，今年6月，新乡市医保局的确曾发布《关于明确职工和城乡居民门诊统筹日支付限额的通知》，其中提出，根据省、市关于开展医保基金管理突出问题专项整治工作部署，为进一步提高医保基金使用效率，保障参保群众切身利益，维护医保基金安全，要求城乡居民门诊统筹日支付限额50元，在职职工日支付限额150元，退休职工日支付限额200元，其他待遇政策保持不变。

当时这个说法立即在网上炸锅了，很多人担心是不是医保基金没钱了。

官方回应：

为防欺诈骗保，不存在资金缺口

11月10日，新乡市医保局对“若不限额，年底将出现医保资金缺口”进行回应，工作人员称，这一情况不存在，并称医保资金情况涉及敏感信息不便透露。

工作人员称，这一调整是为了防止医院和药店进行欺诈骗保，规范医院和诊所医疗行为。“经过我们的大数据计算，正常的门诊诊疗行为，每次去看病所需额度也就是一两百块钱。”

对于“需购买500元药品是否要分10天购买”的疑问，工作人员回应称，此类行为属“大病小看”，将被重点监控，建议市民自费大部分费用，仅报销限额部分。

实际上，新乡市并非孤例。今年4月，广西印发《广西城乡居民基本医疗保险实施办法》，其中就提到，取消原有的门诊统筹单日支付限额。

也就是说，参保群众看普通门诊疾病，报销不再受单日限额的限制。

据悉，广西省原有的门诊统筹单日支付限额，一级医院是100元，卫生室是70元，超出限额部分不能报销。

虽然新乡市医保局否认若不限额年底将出现资金缺口，但医保“套刷”的行为却早已屡见不鲜。

医保卡变“购物卡”？

这些骗保行为被曝光

据央视报道，近期，央视调查发现，多家知名连锁药店出现用医保刷日用品，护肤品的情况。

比如，在海王星辰连锁药店，记者刷医保卡买到标注为第一类医疗器械的“牙科用毛刷”，店员承认其与普通牙刷无异，仅因纳入医保支付范围才换了名称；大参林银湾店的“牙科洁治器”，实则是牙线，同样可刷医保。

在四川成都泉源堂大药房，美瞳隐形眼镜能刷医保，费用清单上其医保目录名称却显示为“000”。

此外，护肤品领域是“重灾区”。央视记者在杏林大药房和海王星辰连锁药店部分门店买到的第二类医疗器械“敷料”，店员表示就是护肤品套装。

河南郑州张仲景连锁药店，被包装成第二类医疗器械的医用敷贴其实就是面膜。

甘肃兰州多家佛慈大药房连锁店，最醒目位置均摆放了“兰肌慕”“医妍集”品牌的“医用护肤品”。

这些产品登记为医疗器械，可刷医保，但销售人员均按护肤品宣传，强调保湿、补充胶原蛋白等功效，实际和医疗用途没有任何关系。

甚至有人在网络平台上放出“医保卡薅羊毛攻略”，公然分享在药店里刷医保卡购买日常生活用品的经验，把医保卡里的钱当零花钱用。

实际上，2025年，全国多地医保局曾发布“禁止将医保卡变为‘购物卡’”的预警，明确医保个人账户资金需专款专用。

其中提到，个人医保仅限医疗相关支出，将牙刷、面膜等生活用品申请为医疗器械刷医保的行为属于骗保，需承担法律责任。

今年以来，医保基金监管也打出一系列政策“组合拳”，监管力度持续升级，释放出从严治理、精准防控的强烈信号。

1月，国家医保局办公室印发通知，定点医药机构相关工作人员“驾照式”计分，医保监管对象延伸至医务人员个人。

5-8月，国家医保局四个月内密集发布六批智能监管的“知识库、规则库”，要求对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

9月，国家医保局发布关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》公开征求意见的公告，提出定点医药机构应当依法规范使用医保基金，加强医药服务管理。

11月，国家医保局发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则。

这些举措，意味着国家医保局正持续加大对医保基金管理突出问题的专项整治，持续改善行业生态。

信息来源：中国医院院长

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