【原创】甲状腺癌分子标志物检测及临床意义

近年来，甲状腺癌已成为我国发病率增长最快的恶性肿瘤之一，尤其在中青年女性中更为常见。据统计，2022年发表的国家癌症中心全国癌症报告显示：2016年中国甲状腺癌新发20.3万例，位列第7；而2024年发表的国家癌症中心全国癌症报告显示：2022年中国甲状腺癌新发46.6万例，位列第3。迅速增长的发病率与发病人数让我们的目光再次聚焦在甲状腺癌这个一度被忽视的“懒癌”上。

尽管大多数甲状腺癌预后良好，但仍有一部分患者面临准确诊断、复发、转移、碘治疗抵抗等挑战。如何更早、更准地识别高风险患者，制定个性化治疗方案，成为临床关注的焦点。

一、为什么甲状腺癌需要基因检测

甲状腺癌的发生、发展与多种基因突变密切相关，其中MAPK、PI3K/AKT是甲状腺的主要信号通路，是甲状腺细胞增殖、分化的主要调控机制，相关基因包括 BRAF、RAS、TERT、RET、NTRK 等。这些基因变异会导致信号通路异常激活，驱动肿瘤发生和发展。

甲状腺癌与细胞信号通路改变

传统的超声和细针穿刺（FNA）虽是目前诊断的主流方式，但仍有20%-30%的患者无法明确良恶性，导致诊断延迟或治疗不足。同时，对于一部分恶性甲状腺肿瘤患者来说，还有评估预后、手术方式、放射性碘治疗及靶向药物应用的需求。

多基因检测的出现，正逐渐成为辅助诊断、预后评估和治疗决策的重要工具。

二、多基因检测能为患者提供哪些帮助

1. 辅助良恶性诊断

国家卫健委发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》、《甲状腺癌诊疗指南（2022年版）》两版均推荐经FNA仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行分子标记物检测，如BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，有助于提高确诊率。第三版Bethesda指南中也提到：对III-Ⅴ类结节患者，可通过分子检测辅助明确诊断。

2. 评估复发风险

多个指南提到高危基因突变组合与肿瘤的高侵袭性、高复发风险密切相关。提前识别这些“高危信号”，有助于医生制定更适宜患者的手术或后续治疗计划。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》推荐：穿刺标本进行分子标志物检测可用于甲状腺结节的辅助诊断和恶性结节的危险分层，BRAF突变合并端粒酶逆转录酶（TERT）、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突变提示预后不良。

第三版Bethesda指南中则根据分子检测结果，将患者分为低中高三个风险组别，并指出高分子风险分组表现为驱动基因异常（BRAF/RAS）合并TERT启动子、TP53、AKT1和/或PIK3CA等基因异常，此分组有助于发现预后不良的甲状腺癌。

3. 术式指导

甲状腺癌的原发灶手术方式主要包括：全甲状腺切除术、近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶+峡部切除术。而在《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》明确将携带“高危突变组合”(如BRAF V600E/RAS变异合并TERT启动子或TP53变异、RAS变异合并EIF1AX变异等列入复发风险高危因素，而对于风险分层属于高危的分化型甲状腺癌患者，推荐进行甲状腺全切或近全切除术。

同时，指南中还指出，分子检测发现TERT启动子区突变以及FNAB诊断为嗜酸性肿瘤者均不推荐行热消融治疗。

《2023版ATA甲状腺良性结节消融声明》也指出：

细胞学意义不明的结节，若分子标志物检测阴性，则属于消融相对禁忌症。

细胞学意义不明的结节，若分子标志物检测阳性，则属于消融绝对禁忌症。

应用分子检测能够辅助甲状腺结节定性诊断和风险分层，确保消融技术更安全、有效、规范地开展。

4. 预判碘治疗反应

BRAF、TERT等突变会影响肿瘤细胞的摄碘能力，影响碘治疗疗效。《放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南（2024版）》推荐：建议对分化型甲状腺癌，尤其是高级别分化型甲状腺癌、低分化癌，常规行BRAF V600E、RAS、RET、TERT、TP53等分子检测以指导RAIR的预判及后续治疗。

5. 指导靶向药物治疗

对于晚期或转移性甲状腺癌，基因检测可识别RET、NTRK、BRAF等靶点，为使用相应的靶向药物（如仑伐替尼、安罗替尼等）提供依据。

6. 遗传性甲状腺癌筛查

甲状腺髓样癌中约75-80%为散发性，其中约50%由RET基因体细胞突变引起。甲状腺髓样癌中约20-25%为遗传性，由RET胚系突变引起，携带RET胚系突变的患者甲状腺髓样癌终身患病率接近100%。

RET特定基因变异与遗传性甲状腺髓样癌密切相关并影响患癌风险和侵袭性。推荐伴有遗传性甲状腺髓样癌背景的人群进行基因检测筛查，以指导早期诊断、预防性甲状腺切除和靶向药物的选择。约20%-25%的髓样癌（甲状腺髓样癌）与RET基因胚系突变有关，具有家族遗传性。

三、为什么选择多基因联合检测？

单一基因检测（如仅检测BRAF）存在一定局限性，不能完全满足临床诊疗中的多样化需求：如辅助明确良恶性诊断、预后评估、消融及术式选择指导、靶向用药指导、放射性碘治疗应用及髓样癌遗传风险管理等。

同时，有研究表明，共计200例术前FNAB BRAF V600E未突变的样本，且术后组织病理确定为甲状腺癌，对其术前FNAB样本（先前保存的核酸）进行多基因检测，仍有约33.7%的患者存在其他基因突变，如RET融合、NTRK融合等。

多基因检测才能更全面捕捉突变信息，避免漏诊误诊。

四、写在最后

甲状腺癌虽常见，但并不可怕。随着分子诊断技术的发展，多基因检测正在逐步成为甲状腺癌诊疗中的“精准导航”，帮助医生和患者更早识别风险、更准制定方案、更好管理预后。

如果您或您的家人正面临甲状腺结节的困扰，尤其是FNA结果不明确、或有高危因素（如家族史、多发结节、转移等），不妨咨询医生是否需要进行多基因检测，为您的健康多一份保障。

刘宝利 唐山市工人医院病理科 主管技师

来源：唐山微科普