如何安全停用抗抑郁药？

许多因轻度至中度抑郁接受抗抑郁药治疗的人，可能无法从长期服药中持续获益。随着时间的推移，药物副作用常常会超过其益处。

然而，许多人（尤其是女性）服药时间远超过临床指南的建议。因此，医生在开具抗抑郁药时，也需要知道如何安全停药。

本文将讨论停用抗抑郁药的依据，并为安全有效的停药提供指导。

案例： 您的新患者是一位53岁女性，19年前因产后抑郁开始服用文拉法辛75mg/天。之前她曾尝试减至37.5mg/天，但因戒断症状而失败。她现在决心停药，请您帮助制定一个更可能成功的计划。

为何停用抗抑郁药？

许多人在生活压力期开始服药，但随时间推移已适应或掌握了非药物应对技巧。对于30-50%的服药者，找不到基于证据的理由继续用药。若无迫切的临床原因，可能就是尝试停药的时机。

大多数指南建议针对一次焦虑或抑郁发作进行6-12个月的治疗，将长期治疗保留给严重和复发性病例。然而，大多数被开具抗抑郁药的人病情轻微。女性尤其容易获得长期处方。

例如，一项澳大利亚关于年轻女性健康（从2012年中至2019年）的纵向研究发现，在续开了初始处方的女性中（N=4,416，1945年后出生），药物治疗的平均持续时间为2.4年。

当接受抗抑郁药治疗的患者情况好转时，将其明确归因于药理效应是自然的人类心理，但逻辑上是错误的。大多数人仅凭时间推移就会改善。临床试验表明，抗抑郁药与安慰剂的平均差异很小，多数人不用药也能好转。

对许多人来说，抗抑郁药的不良反应超过了益处。例如，50%的人经历治疗中出现的性功能问题，包括性唤起、勃起功能障碍和性高潮障碍。情感麻木、认知和记忆障碍以及睡眠障碍也很常见。在服用抗抑郁药的健康志愿者中观察到类似效应的证据表明，此类不良反应并非仅源于精神疾病本身。

是否存在最佳的停药方法？

很少有随机对照试验研究如何最好地停用抗抑郁药。目前澳大利亚至少有2项停药试验正在进行中。几项队列研究比较了传统的线性递减和渐进的双曲线递减。

目前的建议、指南和算法基于临床医生和患者的经验——而非实验结果。正如人们对药物和剂量增加的耐受性不同，他们对剂量减少的体验也各不相同。在经过数周或数月的抗抑郁治疗后，许多患者可能需要相对谨慎的停药方法。

递减速度

停用抗抑郁药的速度越慢，戒断效应或明显抑郁症复发的风险越低。一项随机对照试验的元回归分析发现，与继续药物治疗相比，在6个月内逐渐减少剂量并未增加抑郁症复发风险。但在1或2个月内快速减量与复发率显著增加相关。

元回归分析的作者强调，抗抑郁药戒断反应很容易被误认为是抑郁症复发。

递减模式

药物剂量和血药浓度与其对大脑受体效应之间的关系被认为是双曲线性的。在接近批准剂量范围下限的剂量时，药物效应急剧上升。但在较高剂量和浓度下，许多药物效应会达到平台期。

"递减式减量"被认为很重要：随着每日剂量降低，减少的剂量应越来越小（例如，每月减少当前剂量的10%）。

许多指南推荐的实用替代方案包括在几周内逐步减少剂量、"缓慢滑行"法，或用半衰期极长的SSRI类药物氟西汀替代相关的抗抑郁药。然而，即使其活性代谢产物去甲氟西汀的消除半衰期很长（平均9天，范围4-16天）， 也无法避免约半数服用氟西汀的人出现戒断反应——在这些人群中，戒断反应可能在停药后4-6周才出现。

有些人需要非常温和的方法。在英国，一项随机对照试验发现，对于因抑郁或焦虑服用抗抑郁药至少9个月的患者，传统的逐步递减法（例如舍曲林 200mg/天，150mg/天，100mg/天，50mg/天，25mg/天，停药）对58%的患者不成功。

对于无法通过传统递减法停用抗抑郁药的人，应使用更渐进的双曲线递减法，并辅以专门的剂量"递减条"。例如，608名主要服用文拉法辛和帕罗西汀的人使用了28天递减条，在4至20周的时间内以双曲线方式减少药物剂量。

为了显著减少戒断症状，英国国家健康与护理卓越研究所以及许多英国专业组织现在推荐采用谨慎的抗抑郁药递减方法（包括双曲线剂量递减）。

实践中的安全有效停药

通常，服用抗抑郁药超过4周的人最好不要突然停药。一个避免或最小化戒断反应的实用方法是进行测试性剂量减少，利用患者的反应来决定后续步骤。除非有紧急停药的迫切需要，缓慢递减是合理的。可以根据耐受情况加快速度。

可以根据使用时长、抗抑郁药类型、既往停药经验和剂量对患者进行风险分层。仅服用抗抑郁药数周的人发生严重戒断反应的风险较低，而长期服药数年的患者风险较高。既往戒断反应史和高剂量也预示着未来的风险。但是，临床上使用的最小剂量对胺类转运体和大脑受体的影响几乎与最大剂量一样大。因此，即使是"低"剂量的抗抑郁药，在停用时也常常带来相当大的戒断风险。

由于缺乏长期使用后不同抗抑郁药之间的直接比较，戒断风险分类本质上是主观的。

表1：停用抗抑郁药后的相对风险

药物（按字母顺序）

出现严重或频繁戒断症状的风险等级

报告的戒断症状发生率

度洛西汀

较高

暂无数据

氟伏沙明

较高

暂无数据

左米那普仑

较高

暂无数据

米氮平

较高

暂无数据

帕罗西汀

较高

66% - 100%

文拉法辛/去甲文拉法辛

较高

44%

西酞普兰/艾司西酞普兰

中度

27% - 70%

氟西汀

中度

14% - 77%

舍曲林

中度

59% - 60%

沃替西汀

中度

暂无数据

曲唑酮

较低

暂无数据

安非他酮

未知

暂无数据

开始减量

• 对于低风险患者（用药时间短，低风险抗抑郁药），经验法则是从减少25%的剂量开始。

• 对于中等风险的患者（用药数月，中等风险抗抑郁药），减少10%可能更合适。

• 对于高戒断风险的患者（用药数年，高风险抗抑郁药，既往有明显停药问题），初始减少5%。

开始剂量递减后，建议临床监测患者2-4周，以评估反应。在"缓慢滑行"或"双曲线"递减中，随着剂量的降低，每日剂量的毫克减少量变得越来越小。表2显示了一个针对案例中服用文拉法辛75mg/天长达19年的患者的双曲线递减方案，该方案将持续一年以上。

表2：双曲线剂量递减示例：文拉法辛75毫克/日

专家建议——在缺乏试验证据的情况下

低风险患者通常可以在6-9个月内停药，中等风险患者需要9-18个月。但高风险患者可能需要2年或更长时间。短期服药者可能在2-4周内停药而无明显问题。

出现困难的戒断症状时，应暂停减量、退回上一剂量水平或减慢减药速度。极度痛苦时，可能需要恢复原剂量。

用其他药物压制戒断症状会带来新问题，最好将其视为需要减慢减药速度的信号。

临床实践要点

1. 解释过程：告知患者快速减药的风险，以及缓慢减量似乎能最小化问题。

2. 便利减量：现有片剂/胶囊不适合极慢速减量。"递减式减量"需要更小剂量。在加拿大，可使用氟西汀口服溶液，或求助复合药房制作小剂量剂型（需自费）。药师可指导分割药片等技术。

3. 避免隔日服药：许多抗抑郁药半衰期短，隔日服药会导致血药浓度大幅波动，引发严重戒断。氟西汀除外。若出现剂量间戒断症状，可尝试每日分次服药。

4. 换用氟西汀证据不明确：尽管其长消除半衰期和液体剂型对于递减具有明显优势，但并非万能药，且本身也会引起戒断（常因延迟发作被误诊）。直接减停患者熟悉的药物可简化评估。

5. 处理停药所致静坐不能：恢复或增加抗抑郁药剂量可能改善症状（尤其在刚出现时）。静坐不能通常自行缓解，但若持续则难以忍受。使用其他药物抑制效果不一，患者可能对精神药物异常敏感。若短期试用无效，则不应继续使用。

6. 处理迁延性戒断：仅影响少数患者，但若发生则很难治疗。保守方法是等待改善（通常需数月甚至数年）。非药物技术或有帮助。在停药数月后恢复小剂量可能产生不可预测的效果，包括症状矛盾性加重。经验丰富的医生建议使用极小测试剂量（如文拉法辛2毫克，西酞普兰1毫克），根据反应决定后续步骤。使用其他精神药物镇静或麻木症状应是最后手段。

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