肺癌术前“化疗+免疫”效果更佳，且不增加手术风险

新辅助化学免疫治疗 vs 单纯化疗：非小细胞肺癌患者的手术与安全性比较

一、什么是新辅助治疗？为什么它对肺癌患者重要？

问：什么是“新辅助治疗”？

答：新辅助治疗是指在患者进行手术之前，先给予化疗、放疗或免疫治疗等系统性治疗。这样做的目的，是为了在手术前缩小肿瘤、清除微转移灶，从而提高手术成功率，甚至改善长期生存。

肺癌是全球癌症相关死亡的首要原因，其中非小细胞肺癌（NSCLC） 约占所有肺癌的85%。尽管手术是早期NSCLC的主要治疗手段，但仅有约25%–30%的患者在确诊时具备手术条件。即便手术成功，仍有超过一半的患者在5年内出现复发。因此，如何在手术前尽可能清除癌细胞，成为临床研究的重点。

近年来，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂） 的出现，彻底改变了多种癌症的治疗格局。将它们与化疗联合用于新辅助治疗，是否能在不增加手术风险的前提下，进一步提高疗效？这正是本次荟萃分析所要回答的问题。

二、化学免疫治疗 vs 单纯化疗：哪个手术效果更好？

问：在手术效果方面，化学免疫治疗是否优于单纯化疗？

答：是的。本研究发现，与单纯化疗相比，接受新辅助化学免疫治疗的患者，手术切除率和R0切除率均显著提高。

手术切除率的森林图

该图显示，接受化学免疫治疗的患者手术切除率比单纯化疗组高出4.52%（95% CI: 0.95%–8.09%），具有统计学意义。

R0切除率的森林图

R0切除是指手术切缘无残留癌细胞，是衡量手术彻底性的关键指标。图中可见，化学免疫治疗组的R0切除率比单纯化疗组高出4.04%（95% CI: 1.69%–6.40%），差异显著。

问：R0切除对患者有什么实际意义？

答：R0切除意味着肿瘤被完全切除，是患者获得长期生存的重要前提。多项研究证实，实现R0切除的患者，其5年生存率和无事件生存期（EFS）都显著优于非R0切除者。因此，提高R0切除率是肺癌外科治疗的核心目标之一。

三、安全性对比：免疫治疗的加入是否会增加手术风险？

问：化学免疫治疗会不会导致更多手术并发症或延误？

答：令人欣慰的是，化学免疫治疗并未增加总体并发症风险或手术延误。

总体并发症的森林图

两组患者在术后总体并发症方面没有显著差异（RD = –0.13%, 95% CI: –5.14%–4.88%）。

因不良事件导致手术延误的森林图

化学免疫治疗组与单纯化疗组在手术延误方面也无明显差异（RD = 0.09%, 95% CI: –1.10%–1.27%）。

问：那免疫治疗是否完全没有额外风险？

答：并非如此。研究发现，化学免疫治疗组因不良事件（AEs）导致手术取消的比例略高（1.15%, 95% CI: 0.25%–2.05%）。尽管绝对值不高（3.14% vs 1.80%），但仍需引起重视。

因不良事件导致手术取消的森林图

该图直观展示了化学免疫治疗组手术取消风险的轻微上升。

此外，3–4级治疗相关不良事件（如中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少等）在免疫联合组中也更常见（RD = 3.42%, 95% CI: 0.33%–6.52%）。

3–4级治疗相关不良事件的森林图

该图显示，化学免疫治疗组发生严重不良反应的风险略有升高。

四、不良反应与生存率：一个令人意外的发现

问：出现严重不良反应是否意味着治疗效果更好？

答：这是一个非常有趣的现象。本研究通过相关性分析发现：

3–4级治疗相关不良事件与无事件生存期（EFS）呈负相关（r = –0.869, p = 0.009）。也就是说，出现这些不良反应的患者，反而有更好的EFS。

EFS与3–4级治疗相关不良事件的相关性散点图

图中显示，随着不良事件发生率的上升，EFS的风险比（HR）呈下降趋势，提示生存改善。

这一结果与晚期肺癌中的观察一致：免疫治疗引起的不良反应有时是免疫系统被激活的表现，可能与更好的疗效相关。当然，这并不意味着我们应该追求不良反应，而是提示我们在管理中需平衡疗效与安全性。

问：手术成功率的提高是否直接转化为生存获益？

答：令人意外的是，本研究未发现手术成功率（如切除率、R0率）与总生存期（OS）或EFS有显著相关性。这说明，免疫治疗带来的生存改善，可能更多来自于其激活免疫系统、清除残余癌细胞的能力，而不仅仅是提高手术切除率。

五、结论与展望：谁最适合新辅助免疫治疗？

问：新辅助化学免疫治疗是否值得推广？

答：综合来看，新辅助化学免疫治疗在提高手术切除率与R0切除率方面具有明确优势，且不增加术后并发症或手术延误。尽管会轻微增加严重不良反应和手术取消的风险，但其整体获益仍支持在符合条件的患者中使用。

问：哪些患者最适合这种治疗？

答：目前尚无明确的生物标志物可以精准预测哪些患者最能从中获益。尽管PD-L1表达在辅助治疗中有预测价值，但在新辅助治疗中（如KEYNOTE-671试验），无论PD-L1状态如何，患者均能获益。未来研究需进一步探索更有效的预测指标，实现个体化治疗。

问：如果手术因不良反应被取消，该怎么办？

答：在某些临床试验中，部分患者因不良反应无法手术，转而接受了根治性放疗，并仍在研究中继续接受免疫治疗。这提示我们，多学科协作和个体化预案至关重要，尤其对于III期肺癌患者，手术并非唯一根治手段。

总结

本荟萃分析证实，新辅助化学免疫治疗在可切除非小细胞肺癌患者中，是一种既能提高手术效果，又不显著增加手术风险的治疗策略。尽管存在一定的不良反应风险，但通过严密监测与管理，多数患者可以安全完成治疗，并从中获得生存获益。未来，随着更多生物标志物的发现与治疗策略的优化，我们有望为每位肺癌患者量身定制最安全、最有效的治疗方案。