【聚焦】国家医保局发文，点名医药代表

医药代表违规频发，时至年末监管持续收紧。

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多名医药代表被查

涉骗保、冒名就医等违规行为

据赛柏蓝不完全统计，今年以来国家医保局已至少三次公开通报医药代表相关违规案例，并作出相应处罚，涉及骗取医保基金、冒名就医开药等多种行为，医保基金监管持续。

11月5日，国家医保局发布第三期 “个人骗取医保基金典型案例”，其中一起案件直指医药公司业务员参与的违规购药转卖行为。

案例显示，江西省赣州市医保部门通过大数据筛查发现，参保人刘某某存在频繁超量购买双通道药品 “泊沙康唑肠溶片” 的异常情况。经核查，刘某某以 “长期外出需带药” 为由，通过微信联系当地某医院医生杜某超量开具处方，再由医药公司业务员凭处方到药店购药后快递邮寄。刘某某将购得的超量药品分4次转卖，造成医保基金损失超2万元，非法获利7000余元。

延伸检查发现，该院医生杜某、钟某共为包括刘某某在内的4名参保人超量开具“泊沙康唑肠溶片”60余盒，涉及药品金额13.6万余元。

“超量开药”等违规行为早已被国家医保局列入加强监管的范围内，11月3日，国家医保局发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》明确，12月底，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。同时紧盯三方面重点，在紧盯三类重点机构和人员中就涉及上述案例中出现的“涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员”。

更早前的9月末和7月，国家医保局在《异常数据引发的医保基金飞行检查》通报中以及公布的八起应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例中，均涉及医药代表。具体如下：

从上述案例可以看出，这些医药代表是医保基金欺诈链条中的关键参与方，违规手段呈现团伙化、隐蔽化特征，涉及处方伪造、身份冒用、空刷套取等多种形式，且多与药店、医生形成利益链条。而医保监管正通过大数据筛查、飞行检查、药品追溯码应用等技术手段，实现对违规行为的精准打击。

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年末监管加码

盯紧三类高风险行为

当前，国家与地方层面已构建起对医药代表的多维度监管体系，临近年末，相关专项整治行动持续推进。

国家医保局主导的医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”正进入关键阶段，这一行动持续至12月31日，核心聚焦三大领域，包括倒卖医保回流药问题的全面治理、违规超量开药的专项核查以及生育津贴骗保的专项整治。在监管逻辑中，这三类问题均与医药代表的执业行为存在直接或间接关联，利益输送链条的穿透式核查成为此次行动的核心环节。

监管技术升级的步伐同步加快，11月6日，国家医保局正式发布《关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》，确定以北京市等地方为试点单位，开展医保经办全业务流程智能审核试点工作，后期国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，建立健全智能审核知识库、规则库等。

这意味着医药代表的关联行为将被纳入更精准的数字化监管。依托医保智能监管知识库、规则库，通过事前提醒、事中拦截、事后回溯的全流程智能监控，实现各方数据关联，事前提醒即可预警超量开药。在信息化系统的对接下，智能监控延伸到医院端，医疗机构通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。

而在地方，河北省在《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知》中明确，定点零售药店检查中，特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题。

监管高压下，医疗机构的协同管控也在强化。近期全国多地医院已陆续约谈药品、耗材等领域供应商代表，如三甲中医医院台州市中医院召开2025年度供应商代表集体廉政约谈会，涉及81家供应商代表，从购销环节进一步规范医药代表执业行为，形成监管闭环。

信息来源：赛柏蓝

信息采集：卫健君

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