滨湖法院发出无锡首份《调解建议》 化解保险理赔难

抱着“用不到最好”的心态，坚持为女儿买了8年的重疾险，期间每年几千元投入，真到要用的时候却得不到理赔？

近日，在无锡市滨湖区人民法院的积极推动下，一起持续一年多的重疾险理赔纠纷双方当事人握手言和，共同签署调解协议，45万元保险理赔款支付到位。该案中，滨湖法院创新推出的《调解建议》在全市尚属首例，不仅成功化解了个案纠纷，更探索出了一条实质性解决保险理赔难的有效路径，体现出司法为民的智慧与温度。

是救命稻草吗？

事情还要从一年前说起，2024年5月，李女士发现10岁的女儿小徐近期常出现恶心呕吐、精神不振等症状，最初只以为是免疫力下降，但孩子被折腾得日渐消瘦，体重在一周内骤降6斤。送医后，小徐确诊为“1型糖尿病性酮症酸中毒（重度）”。经过20多天住院治疗，小徐虽病情暂时稳定可以出院，却再离不开胰岛素。一年后，因血糖控制不理想，小徐再次入院治疗。

△小徐家中的药物（部分）

面对一次比一次长的医嘱单和长期治疗的医疗费用压力，李女士想起多年前曾有保险公司业务员向自己推销购买过重大疾病组合保险。当时业务员介绍，该保险覆盖80种重大疾病，保障全面。

她从抽屉里翻出厚厚的保险合同，直接找到理赔条款，从中看到“严重的1型糖尿病”几个字时，她的眼眶湿润了，一颗心稍微有了些着落。

为了抓住这根救命稻草，李女士立即向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复却给了她当头一棒：根据合同条款的严格定义，“严重的1型糖尿病”还须并发“增殖性视网膜病变”“须植入心脏起搏器”或“因坏疽需切除至少一个脚趾”等条件之一，方可赔付。

无法接受的李女士，选择通过法律途径解决。

该不该赔？

滨湖法院金融法庭受理了此案，审理中，保险公司坚持拿合同说话，认为小徐的病情未达到条款定义的严重程度，并出示了有李女士签名的投保提示书，指出其中已以较小字体说明了对免责条款的明确告知义务。

李女士则表示，投保时业务员仅手写了产品说明，并未对具体的免责条款进行一一说明，自己也未收到完整的格式条款。作为普通消费者，她难以预见“80种重大疾病”背后还隐藏着如此严苛的限制条件。她还指出，市场上多数同类产品并未对“严重的1型糖尿病”设置额外并发症门槛，该条款实则加重了投保人的责任。

法院通过开庭审理，理清了双方的责任划分：

首先，该案中保险合同保障的重大疾病种类包含“严重的1型糖尿病”，但具体定义中对该疾病附加了三项并发症限制条件，超出了大众对该疾病的通常理解，不合理地限缩了疾病责任范围，减轻了保险人依法应当承担的责任，应当认定为免除保险人责任的条款。

其次，合同中相关免责条款未以醒目方式（如加粗、标黑）加以提示，投保提示书的相关说明亦与其他部分字体一致，无法对投保人起到明显的提示作用。从回访录音来看，均为保险公司程序性提问，无法证明保险公司已经对相关免责条款尽到提示和明确说明义务。

最后，根据权威医学诊断标准，1型糖尿病患者需终身用胰岛素治疗。小徐确诊该病时仅10岁，且历经危重谈话，病情严重，符合普通消费者对重大疾病的一般认知。

综上，保险公司应当按约赔付。

为何“不愿调”？

虽然责任已经明确，但协助办案的法官助理陆心成了解到，保险公司出于内部管理原因不愿配合调解。陆心成实地探访小徐后，发现小徐因为病情需持久接受日常护理，治疗等各项支出耗费巨大。如法院按照常规操作进行判决，保险公司则还可能要提起上诉，这并不利于小徐早日得到理赔。

为了使小徐获得更及时的医疗和更好的生活水准，法院再次征询保险公司调解意向。保险公司表示，对李女士家的经历非常同情，但因赔付金额较高，需要上级审批，且缺乏专业法律建议，调解难度较大，一时陷入停滞。

此类情况并非个例，法院此前处理保险纠纷时发现，因内部层级管理、权责划分等因素，部分金融保险机构的分支机构即便认可调解方案，也常因“需上级审批”“不知可以调解到什么程度”等顾虑，导致不敢调、不想调，转而选择执意走完判决、上诉流程，以避免内部担责，导致保险纠纷不能快速解决，金融消费者的合法权益得不到及时兑现。

考虑到此案事实清楚、权责明晰，滨湖法院创新性制作全市首份《调解建议》。《调解建议》完整梳理了案件事实，深刻阐述了法律分析，提供了专业处理建议，并附上参考案例。

△调解现场

保险公司收到《调解建议》后，犹如一枚“定心丸”，为其内部决策和上报审批提供了关键依据和有力支持。几天后，在法院组织下，保险公司与李女士达成调解，45万元保险理赔款为小徐的后续治疗解了燃眉之急。调解过程中，保险公司还主动表态，将继续为李女士家做好后续保险服务工作。

调解达成后，李女士来不及舒缓心情，便匆匆赶往学校接女儿回家，忙碌地准备起晚饭。自女儿确诊两年来，李女士需要像做数学题一样精心搭配小徐的饮食，每天中午雷打不动去学校送餐，为小徐注射对应剂量的胰岛素。为做好日常护理，家里也备满了血糖仪、注射泵等护理耗材。每天重复同样的动作，她没有放弃过，只是默默咬紧牙关，此次理赔难题的最终化解让她心中感受到了久违的阳光。

李女士感慨道：“买保险本就是为了防风险，图心安。感谢你们细致有力的工作，让我们的合法权益能得到及时保障。经过这次，我们更加相信法律、相信法院了。”

来源：滨湖法院

编辑：赵伟

审核：朱红金

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