伤寒论解读第45条（深入浅出讲伤寒）

45．太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

白话解读：

这一条论述的是经过反复错误治疗后，病情却没有发生传变的特殊情况，并再次强调了“病在表，当解表”的根本原则。

病情演变与误治分析：

1. 初始状态：患者是太阳病（感冒），病邪在表。
2. 第一次误治（汗不得法）：医生用了发汗法，但病情没有解除。这可能是发汗不够彻底，或者病人体质等原因，导致汗出而邪未去。
3. 第二次误治（错误攻下）：医生见发汗无效，转而错误地使用了泻下法（应该存在里证，比如腹满、大便不通等）。这是更严重的误治，因为下法是用来治疗体内实邪的，会损伤肠胃正气。
4. 关键指征（脉浮）：尽管经历了汗、下两种误治，但病人脉象仍然浮。这是最关键的诊断依据！脉浮直接、有力地证明了，尽管被错误地治疗，但病邪的根本位置仍然在体表（浮为在外），并没有因为误下而内陷。

病机与治法：

• 病机：疾病的本质（邪在表）并未改变。之所以“不愈”，完全是因为治疗方向错了（“而反下之，故令不愈”）。
• 治法：既然病邪仍在表，就仍然必须用汗法来解表。但由于已经经历过发汗和攻下，病人的正气必然受到一定损伤，此时不能再选用猛烈的麻黄汤，而应选用药性温和，既能解肌发表又能调和营卫、顾护正气的桂枝汤

临床思维延伸与鉴别

• 与第36条的对举关系
  第36条是“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。两条都强调了“表证存在时不可下”的原则，但情境不同：
• 第36条：是表里同病，但里证（胸满）是由表邪郁闭所致，病根在表，所以用麻黄汤解表，表解里自和。
• 本条：是纯表证，经历了误治，但病位未变，因正气已伤，故宜桂枝汤。
• “当须解外则愈”的深层含义
  这句话点明了中医“治病求本”的核心思想。无论病程中使用了多少复杂的治疗方法，只要通过四诊（尤其是脉诊）确认了病邪的根本位置，就应当毫不犹豫地采取对应该病位的正确治法。

总结：
本条告诉我们，不要被复杂的治疗史所迷惑。判断病情的关键在于当下的脉证。只要“脉浮”这个表证的特征还在，就说明病邪仍在肌表，治疗的大方向就依然是“解表”。在经过误治正气受损的情况下，桂枝汤便成为解表的最佳选择。这充分体现了张仲景“随证治之”的活的灵魂。