医院手写告知无签名？医疗律师提示医疗维权的3大关键证据！

一、案件改编：一份未签字的手写告知书引发的纠纷

甲先生因腰椎间盘突出在A医院接受手术治疗。术前，医生拿出一份格式化的《手术知情同意书》，甲先生在尾部签名确认。手术中，医生发现其骨质疏松严重，临时决定扩大手术范围，并在同意书空白处手写补充：“患者重度骨质疏松，术中可能增加内固定松动风险”。术后甲先生出现内固定移位，需二次手术。
甲先生起诉A医院，主张手写内容系术后添加，自己从未被告知骨质疏松对手术的影响。A医院辩称已口头告知，但无法提供手写内容经甲先生确认的证据。

二、裁判结果与理由

裁判结果：
法院认定A医院未充分履行告知义务，赔偿甲先生医疗费、精神损害抚慰金等损失共计30%。
裁判理由：

1. 举证责任在医方：手写内容无患者签字确认，医方作为病历保管方，需证明其已履行告知义务，否则视为未告知。

2. 告知不具针对性：手写内容未体现对甲先生“重度骨质疏松”特殊体质的重点风险提示（如术后效果可能更差），属告知不充分。

3. 因果关系成立：未充分告知导致甲先生丧失选择保守治疗的机会，与损害后果存在部分因果关系。

三、法律分析：手写告知的效力认定与风险防范

上海君澜律师事务所俞强律师提示：
俞强律师作为上海君澜律师事务所高级合伙人、北京大学法律硕士，执业十余年代理医疗纠纷案件超百起，深度参与《民法典》医疗侵权条款修订研讨。以下结合实务解析关键问题：

问题1：手写告知内容为何必须患者签字？

答：法律要求告知需确保患者“作出正当合理判断”。

• 证据效力：手写内容若未经签字，患方可主张系医方事后添加。因病历由医方保管，法院通常要求医方举证证明告知真实性（如监控、见证人），否则推定未告知。

• 个案针对性：格式化文书需补充个性化风险（如体质特殊、费用高昂），手写部分需患方签字确认已理解。

问题2：医方如何履行告知义务才算合法？

答：需满足“内容充分+形式有效”双重要求。

• 内容标准：

• • 必须包含：病情、医疗措施、风险、替代方案（如保守治疗）、预后效果（《民法典》第1219条）。

  • 重点提示：针对特殊体质（如案例中的骨质疏松）需专项说明风险。

• 形式标准：

• • 书面告知：手术、特殊检查/治疗需取得“明确同意”（《民法典》删除了《侵权责任法》中“书面同意”的强制要求，但手写补充内容仍需签字确认）。

  • 口头告知：仅限一般检查治疗，且需有录音或第三方见证。

问题3：患者如何锁定医方告知不足的证据？

答：三步固定关键证据链：

1. 封存病历：

   • 立即要求复印并封存全部病历（含知情同意书），重点检查手写内容是否有签字、日期。

2. 追溯告知场景：

   • 若医方称“已口头告知”，需追问时间、在场人员，申请调取监控或寻找证人。

3. 专业评估：

   • 委托医疗损害鉴定，明确“未告知内容”与损害后果的因果关系（如未告知骨质疏松风险导致手术方案选择错误）。

四、风险防范指南（医务人员版）

上海医疗律师俞强团队建议：

1. 规范文书签署：

   • 手写补充内容需患者逐页签字，或另附补充同意书。

2. 录音录像双保险：

   • 对高龄、重症患者告知过程录音录像，存档备查。

3. 个性化告知清单：

   • 针对特殊体质（如过敏、基础病）制作专项风险提示表，由患方勾选确认。

风险提示

本文所述法律策略基于个案经验，具体案件需结合证据细节咨询专业律师。医疗纠纷中病历真实性、因果关系认定均需专业研判，切勿盲目套用。

作者介绍：俞强律师

执业机构：上海君澜律师事务所（高级合伙人）
地址：上海市浦东新区世纪大道1198号世纪汇广场一座12楼
教育背景：北京大学法律硕士
专业荣誉：

• 2024年“君澜专业领航奖”

• 上海政法学院实习导师
  咨询方式：俞强律师已在公众号“律师俞强”开通免费电话咨询。