张志远先生应用大剂量白术经验

张志远先生学识渊博，在业界有“活辞典”之称，业医70余载，医学理论深厚，临床经验丰富，见解独到。先生鲐背之年，未尝释卷，临证不辍。笔者通过对先生著作的学习，发现先生善于应用大剂量白术治疗多种疾病，屡起沉疴，现摘其部分经验论述如下。

1 腰痛

寒湿腰痛以腰下冷痛，如坐水中，阴雨天加重为主症。先生认为，此病病机属脾阳不振，肾气不利，治以宽腰汤加减。药用:生白术80g、茯苓70g、薏苡仁70g、桂枝9g、车前子(包煎)9g。此方出自清·陈士铎之《辨证录》，认为白术擅利腰脐之气、散腰脐死血，故用白术为主治疗腰痛。先生师其意，重用白术，以其燥而喜动，使气机顺畅。配伍大剂量茯苓、薏苡仁既可增强白术利腰脐之气，又可利膀胱之水，使寒湿之邪从小便而出，三药大剂量投用，共奏散寒除湿通痹之力;又佐以少许车前子以利水，桂枝助阳化气，可引肾气外达。

本方以五味药组方，药少量多以施救治，常常收到奇效。先生临床大剂量应用白术、茯苓、薏苡仁，未发现不良反应。先生亦指出，白术虽可利腰脐之气，但在临床应用时仍需注意两点，一乃利气散血必须生用，二须大剂量投用方能起效。

2 便秘

脾虚便秘是由于阳气虚衰，运化无力，不能为胃行其津液，肠道传导无力以致大便艰涩，排出困难，总因阳虚温煦无权。先生常以桂枝附子汤去桂加白术汤加减治疗，药用:生白术60g、枳壳40g、肉苁蓉30g、熟附子9g、甘草6g、生姜9g、大枣3枚。

此方治疗脾虚不运，不能为胃行其津液，以致肠道蠕动无力，大便坚硬难下，长期便秘又致津液亏乏，阴阳两虚。先生从《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”中得到启发，认为白术有通利大肠之功，非守而不走之药，投以大剂量生白术健脾助运，补而不滞，通而不燥，润而不腻。且可化气，使津液生、血运旺，则肠道涩滞可解。又配伍枳壳调畅气机，肉苁蓉润肠通便;熟附子峻补元阳、益火消阴;甘草、生姜、大枣辛甘化阳，调脾胃而和阴阳。临证尚可配伍木瓜，以木瓜、甘草酸甘化阴，有增水行舟之效。本病不宜用厚朴、枳实等破气伤正之品。

3 肝硬化腹水

肝硬化腹水属中医学臌胀范畴，系腹水蓄积使腹部膨大而得名，是中晚期肝脏疾病的重要标志，病机复杂，预后欠佳。先生治以黄芪五苓散加减可取佳效。

药用:白术40~100g、黄芪30~100g、大腹皮10~20g、桑白皮15~30g、茯苓20~50g、猪苓10~20g、泽泻10~20g、桂枝9g。

五苓散出自《伤寒论·太阳病》，本为“太阳蓄水证”而设。先生以其加减治疗肝硬化腹水收到满意疗效。先生治疗此病投用五苓散加大健脾益气、燥湿利水之白术用量，使其既通小便，且“动肾气”疏导六腑，令粪便下行，可谓标本兼治;又配伍大剂量黄芪健脾益气以滋化源，取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，使脾健则气旺，气旺则湿化、血行;再佐以大腹皮行气宽中除满，渗利水湿，气化水行;桑白皮肃降肺气并利水;诸药共成扶正祛邪之功。因此，患者服用本方后，小便增多，腹水得消，食欲增加，体力恢复，就是气血水液得以正常运行的反映。

4 风水水肿

风水水肿是以全身浮肿为特征，尤以头面部为重。病机总属风遏水阻，脾失转输，土不治水，而致体内水液潴留。先生宗“腰以上肿，当发其汗”之旨，方用越婢汤加减。药用:白术50g、汉防己15g、麻黄15g、石膏20g、甘草6g、生姜10片、大枣15枚(掰)。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”本方用麻黄配生姜以发越肌表之水;石膏清解肺胃郁热，并制麻黄之温燥;大枣、甘草补益中气；然风水水肿的特点是头面“一身悉肿”，按之凹陷，眼睑难开，单麻黄、生姜功力不够，先生宗仲景之旨，加大剂量白术，健脾燥湿，培土以制水;配伍祛风湿、利水消肿之汉防己，相须为用，使得脾阳得健，阳郁得畅，瘀阻得通，水湿之聚从表从下而解，水肿自除，值得借鉴。

5 小结

白术为菊科多年生草本植物白术的干燥根茎，性味苦甘温，归脾胃经，《别录》:“主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。”

《本草纲目》又云:“近世多用白术，治皮间风，止汗消痞，补胃和中，利腰脐间血，通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血，无汗则发，有汗则止，与黄芪同功。”

张志远先生临床喜用大剂量白术投予脾阳亏虚、中气不足之证，治疗肝脾肿大、腹内积水、下肢浮肿等，以渗湿、利水为导向。

用之治疗腰痛，投用大剂量生白术，恃其量大力专，动腰脐之气从而舒畅气机，散腰脐死血从而调和气血，使气行瘀除，经脉通利而痛自止。

脾虚便秘，以脾虚不运、气机不畅为特点，故用大剂量白术健脾助运，化生气机。肝硬化腹水，重用白术健脾燥湿利水，配伍黄芪以滋化源，使气旺则血行。

风水水肿，以一身悉肿为特点，大剂量白术益气健脾，土旺则健运，土旺则胜湿，配伍防己以达利水消肿之效

摘自岳娜,刘桂荣.张志远先生应用大剂量白术经验[J].山东中医杂志