半两财经｜理赔门槛降至1.5万元 2026年度“北京普惠健康保”你参保了么？

即日起至年底，2026年度北京普惠健康保开放参保，保费仍为195元/人/年。

2026年度“北京普惠健康保”有哪些变化？北京青年报记者注意到，作为北京市唯一一款由政府指导监督的普惠型商业补充医疗保险，2026年在保费不变的情况下，理赔门槛降低了，健康人群自付责任起付线由3万余元降至1.5万元，特药保障的病种覆盖也扩展至87种，药品清单增至159种，累计保额从300万元升至350万元，对于参保者来说，投保这款保险将更加“划算”。

累计参保超过1500万人次续保率上升至80%

2026年度“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、中共北京市委金融委员会办公室共同指导，由国家金融监督管理总局北京监管局监督，由中国人民保险、中国人寿主承保，由泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿共同承保。

北京金融监管局局长朱衍生表示，北京普惠健康保作为基本医疗保险的有益补充，为有效缓解人民群众高额医疗费用负担、防范因病返贫致贫、构建多层次医疗保障体系发挥了积极作用。自2021年推出以来，北京普惠健康保始终坚持“不限年龄、不限病史”的参保条件和“保本微利”的基本原则，突出普惠包容、广泛覆盖，实现低价格、低门槛、高保障，四年来累计参保超过1500万人次，续保率由2023年度的65%上升至2025年度的80%。

朱衍生表示，北京金融监管局始终高度重视商业健康保险服务民生保障的功能定位，支持保险公司通过科学设计、规范运作，不断优化产品服务，提升理赔效率。

“商业健康保险作为构建多层次医疗保障体系的重要补充，在提升全民健康理念、优化医疗资源配置、加强民生保障等方面具有重要作用。”朱衍生表示，北京金融监管局将督导各共保体公司坚守普惠初心、聚焦群众需求，秉持“保本微利”原则，统一服务标准，优化理赔流程，提高理赔效率，确保资金安全、信息透明，切实维护好消费者合法权益，努力实现北京普惠健康保可持续发展。

理赔门槛降至1.5万元更多人可获赔

在提升理赔效率方面，2026年度北京普惠健康保在保费不变的情况下，将保额从300万元提升至350万元，特药责任保险金额有所提升。健康人群自付责任起付线由30404元降至15000元，15000元-30404元之间自付费用新增报销25%，降低“起付线”也意味着更多人群可获赔。30404元（与北京市大病保障共用一个起付线，不重复计算）以上费用，健康人群仍然报销80%，特定既往症人群报销40%。

特药保障病种覆盖扩展至87种

值得注意的是，特药保障范围扩大。病种覆盖扩展至87种，药品清单增至159种。其中，国内特药57种，海外特药65种，并新增创新疗法、高值慢病用药、北京天竺先行区等创新药品37种。

特药责任报销比例提高5个百分点。健康人群、既往症人群报销比例分别由60%、30%提高至65%、35%。

连续三年参保客户有增专属服务

对三年连续参保且无理赔的“忠实用户”提供专属服务。被保险人可继续享受一年一次的免费专属健康服务，包括家庭急救包、日常小药箱、健康体检筛查、牙科检查洁牙、中医按摩调理和体重管理精选设备（体重秤/水杯），可任选一项免费体验。

服务入口为北京普惠健康保公众号菜单栏中的“服务中心-健康服务-通用城市服务入口-49项护理康复服务”。服务仅限被保险人本人使用，总服务次数上限为5次。

此外，理赔门槛进一步降低，医保目录外自费责任的免赔额下调，其中，健康人群免赔额由1.5万元降至0.5万元，特定既往症人群免赔额由2万元降至1.5万元。

特别值得关注的是，连续参保人员健康状况以首次投保时为准。即首次投保时是健康人群，后续一直持续投保未中断，即使在保险期间内罹患特定既往症，2026年连续参保后仍可按健康人群获得高比例赔付。

文/北京青年报记者 蔺丽爽

编辑/刘忠禹