2025医保谈判：天价药不再遥不可及？

吴妮 | 撰文

又一 | 编辑

10月30日-11月3日，2025年国家医保谈判在“老地方”全国人大会议中心进行。今年医保谈判继续“低调”，谈判过程中，会场门口聚集的企业代表比往年少一些，谈判结束后走出会场的谈判代表大多三缄其口。

但根据流传出来的现场签到表和前来谈判的企业，首日参加基本目录谈判的品种主要为抗感染类、镇痛类、降糖类药品，第二日，主要为肿瘤创新药。

第三日下午和第四日，为商保创新药目录价格协商专场。

商保创新药目录是今年最大的看点，于今年首次设立，主要聚焦创新程度高、临床价值大，患者获益明显，但超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。这一目录会推荐给商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，而基本医保不予支付。

一位创新药企人士透露，“对于参加商保目录协商的药品，‘砍价’力度不会和基本医保目录一样，会缓和一些。”

此次国谈共有535个药品通过基本目录形式审查，其中目录外311个、目录内224个。有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查，其中同时申报基本医保目录和商保创新药目录的有79个。

一家创新药企同时为进入“基本医保目录”和“商保创新药目录”做了两手准备。如果进基本医保目录，要接受以价格换区更广泛的市场人群。

“不过，我们也很清楚自身产品的特点，这是一个小众领域的创新药，我们相信自己的产品具备足够的创新性。但受限于相对有限的适用人群，市场体量不会像大众药物那样庞大。”

国家医保局在综合评审环节，就已经对双报的药品进行了分流：要么进入基本医保目录谈判，要么纳入商保目录的讨论范围。这样分类推进，符合不同支付体系的特点。况且，商业保险是基于基本医保目录进行设计的，一个药品在进入医保后，不需要再额外争取进入商保目录。

双抗、ADC扎堆，CAR-T进商保？

创新药赛道热门领域入围者众。

PD-(L)1抑制剂领域余热仍在，除了BMS的纳武利尤单抗（O药）外，康方生物的派安普利单抗、神州细胞的菲诺利单抗等国产PD-1药物也进入初审。而在PD-L1方面，科伦博泰的塔戈利单抗、正大天晴的贝莫苏拜单抗等也纷纷入围。预计PD-(L)1的谈判价格仍以已经纳入目录的产品的价格作为基准。

双抗与ADC药物依然是焦点，已上市的双抗基本都进入初审名单，比如罗氏的CD20/CD3双抗格菲妥单抗、安进的CD19/CD3双抗贝林妥欧单抗，百济神州的HER2双表位抗体泽尼达妥单抗等等。其中大多数申报的是商保目录。

ADC药物中，云顶新耀/吉利德为戈沙妥珠单抗同时申报了基本目录和商保目录。科伦博泰的芦康沙妥珠单抗、恒瑞的瑞康曲妥珠单抗和艾伯维的索米妥昔单抗入围基本医保初审名单，安斯泰来的维恩妥尤单抗和惠氏的奥加伊妥珠单抗在商保目录赛道。

值得关注的是，去年已有三款双抗和两款ADC成功纳入医保，今年是否会多于去年也备受期待。

自身免疫领域迎来“国产爆发”，恒瑞医药、康方生物、智翔金泰、康诺行生物等企业在JAK1、IL-12/IL-23、IL-17A、IL-4Rα等靶点的新药都在初审名单上。

代谢疾病领域主要看点在于GLP-1类药物，礼来的GLP-1/GIP双靶点激动剂替尔泊肽申报基本医保目录，诺和诺德的司美格鲁肽、银诺医药的依苏帕格鲁肽α申报的是商保目录。此外，PCSK9抑制剂领域也迎来君实、康方、恒瑞三家国内企业同时入围，预示着降脂市场将进入新一轮竞争。

特别值得期待的是CAR-T药物，5款CAR-T都赫然在列：复星凯瑞的阿基仑赛注射液、合源生物科技的纳基奥仑赛注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液，其中，纳基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液同时申报了两个目录。

多年来，CAR-T药物屡次出现在国家医保目录的初审名单中，却“多次过门而不入”。

“CAR-T疗法有望实现疾病的完全缓解，但与此同时，它也伴随着不确定性的临床风险。CAR-T疗法的创新性毋庸置疑，但这也是它定价复杂的原因之一。”

然而今年推出商保目录后，CAR-T研发企业终于现身谈判现场，合源生物的代表谈判结束走出会场时难掩喜色。

对商业保险而言，CAR-T相较于许多传统药物反而具备一定优势。

CAR-T属于一次性治疗，一旦起效便可能实现长期缓解，对参保人的吸引力很强。在许多保险产品中，CAR-T已经被列为单独保险责任，与达芬奇手术机器人等高端医疗项目并列，这种设计也能提升投保意愿。所以纳入CAR-T不仅能丰富商保的保障内容，也能拉动保险产品的销售。

在今年正式开启商保目录协商之前，就有多位业内人士表示，CAR-T进入商保目录的可能性极大。

商保“试验田”

回顾过去的医保谈判，成功纳入的药物大多在临床使用比较久、患者覆盖比较广。

而最新获批的大量创新药，比如CAR-T、ADC等，以及罕见病用药，在适用人群上并非普适，往往针对特定疾病，甚至需要满足严格的筛查条件。

即便是对肺癌这种高发病率病种，很多新药也只适用于特定基因突变的人群，市场规模较小。再加上这些药物的研发成本和定价普遍较高，所以往往连续多年出现在初审名单中，却始终没有谈判成功，甚至难以进入谈判环节。

今年同时申报基本医保目录和商保创新药目录的有79个，很多都是这样的高值创新药。

可以说，商保创新药目录的出现就是为了覆盖那些暂时无法被基本医保所容纳的创新疗法——是创新药准入过程中的“试验田”。

药品可以先在商保体系中验证临床价值，逐步实现可及性。当条件成熟时，这些药物便更有机会再进入基本医保。

商保最大的优势在于灵活性。只要保险产品在设计时精算合理，费率能覆盖运营成本，保险公司就有动力去承保。而且商保产品多为一年期，如果发现某产品赔付过高，第二年可以优化迭代。

值得注意的是，虽然商保的定价和灵活度通常高于基本医保，但商保的水池目前难以实现国家级的以价换量。

药企、保司应该建立怎样的预期？

药企、保司都在关注首次商保目录的协商结果，有多少能成功纳入、以多少折扣纳入？这些决定了保险公司将如何设计产品。

“商保目录的落地，关键在于价格。保险公司关注的是在可控风险下实现收支平衡，价格越低，保障设计空间就越大。”一位保险从业人士说道。

惠民保正被视为落地商保目录的重要路径。

商保目录最终纳入的药品很可能与各地惠民保现有目录出现一些重叠。但同品种的药物，商保目录的协商有可能带来更低的价格。例如，原本某A产品或B产品只给予保险公司20%的折扣，而通过本轮国家层面的协商，新纳入的C、D产品可能提供50%的折扣。惠民保不需要对商保目录照单全收，所以执行商保目录，可能是一个灵活选择、增加或替换的过程。

也有保险业人士表示对惠民保承担能力的担忧，但惠民保可以进行风险控制的设计。比如在CAR-T治疗中，不少地方惠民保不管实际治疗费用是100万还是更高，都设定最高保额为50万。在赔付结构上，若设置20%的起付比例，20万元药品实际赔付额只有4万元，整体压力也是可控的。

值得担心的是，未来是否会吸引更多带病体或高龄人群参保，改变惠民保的整体参保结构。这或许是一个潜在的风险。

对企业而言，即使成功被纳入商保目录，还要考虑既然保险公司有权从商保目录中自主选择药品，那药企如何争取被选中？

上述创新药企人士表示，“药企应该对商保目录建立合理的预期，即便药品被纳入目录，企业也不应期待后续所有环节会被‘包办’。

未来保司在落实商保目录的过程中，能够提高创新药的准入概率。然而，涉及到区域准入、渠道费用等市场拓展工作，企业仍然绕不开。商保目录的落地同样需要企业主动跟进和对接。”

对保司来说，和价格同样关键的是医疗用药数据。数据越充分，保险公司就越能精准测算风险、合理定价。反之，精算缺乏足够依据，可能导致定价偏差，最后影响保险产品的运营情况。

全国医保平台统一后，已经能够掌握全国范围的医疗用药数据。即使是尚未纳入目录的自费药，其实际使用情况也均在系统监测范围内。而且国家医保局已经释放出开放医保数据赋能商业保险公司的信号。

但各方在提取范围、使用权限等环节，还处于探索阶段。医疗数据涉及到个人隐私与敏感信息，哪些数据可开放、向哪些机构开放、开放到什么程度，还没有一个共识。

目前，保险公司主要依赖自身积累的理赔数据以及部分公开数据作为精算基础。但对于全新靶点药物或疗法，历史数据几乎空白，产品设计只能参照类似药品进行推测。前几年流行的“百万医疗险”产品，就是由于精算数据不足、实际赔付超出预期，导致多数公司不得不增加限制条件，或者转向更稳健的团险模式。

一位保险从业人士说，保险公司主要考虑的还是将商保目录纳入一年期健康险产品中。这类产品期限短、调整灵活，更适于在数据有限、政策仍在演进的环境下进行尝试和迭代。

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