山东ERAS论坛 | 强直性脊柱炎患者在可视喉镜辅助插管时继发严重颈椎损伤

强直性脊柱炎患者在可视喉镜辅助插管时继发严重颈椎损伤

编者按

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性、炎症性自身免疫性疾病，主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴骨骼。其病理核心为慢性炎症所致韧带、肌腱附着点发生骨化，最终使得椎体之间相互融合，脊柱失去正常的生理曲度和活动度，形成所谓的“竹节样脊柱”。《Anesthesiology》2021年报道了一例84岁女性AS患者，在可视喉镜辅助插管失败后发生严重颈椎损伤的病例，患者术后出现低血压、急性呼吸衰竭及偏瘫症状。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦该病例，从气道管理与围术期保护的角度展开讨论，为临床麻醉医生提供借鉴。

一、病例概述

患者信息：女，84岁。拟在全身麻醉下行淋巴结活检。

术前评估：患者神志清醒，神经系统检查正常。影像学显示“竹节样脊柱”，未见骨折（图A）。因颈椎屈曲僵硬、活动范围受限，提示存在困难气道。术前拟采用可视喉镜或纤维支气管镜（FOB）插管。

操作过程：因操作者对可视喉镜技术更为熟悉，故首选了该技术。置入可视喉镜时牵拉了患者颈部。由于患者颈部僵硬且暴露会厌困难，操作者未能成功插入气管导管。后使用气管导管导引器（插管探条），经过两次尝试后为患者完成了气管插管。

术后并发症：术后患者出现低血压及急性呼吸衰竭。神经系统检查显示左侧偏瘫。颈部CT显示C5-C6骨折错位（图 B）。

二、深度讨论

1、AS患者临床特征

AS是一种进展性疾病，早期症状缺乏特异性，确诊往往延迟7–10年。病变累及韧带骨化、骨赘形成及骨质疏松，导致脊柱失去柔韧性。随着后凸畸形加重，脊柱如“干枝”般僵硬，轻微外力即可引起压缩性或应力性骨折，尤其在颈椎融合、骨质疏松背景下，医源性外力易导致Anderson病变或骨折脱位。此外，僵硬脊柱和外周关节炎可致步态不稳，增加跌倒和医源性损伤风险。在搬运、体位摆放和气道操作过程中，任何非轴向牵拉都可能引发灾难性后果。

2、AS患者气道管理

AS患者常伴有困难气道，尤其在颈椎融合或颞下颌关节受累时更为复杂。术前应通过影像学评估颈椎的伸展与屈曲度，并警惕颈椎后凸畸形患者在过度伸展时的神经损伤风险。

要点提示：

（1）颈部过伸不仅可致椎体骨折，还可能压迫椎动脉，引起椎基底动脉供血不足；

（2）AS患者骨质疏松明显，即使“轻度牵引”也可能造成骨折；

（3）过度伸展是最常见的损伤机制，即便采用可视喉镜等“相对安全”技术，亦不可掉以轻心。

对于颏胸畸形或可视喉镜视野受限者，应首选清醒纤维支气管镜插管。若插管失败，可考虑经环甲膜穿刺逆行插管或插管型喉罩作为替代方案。其优势在于无需移动头颈即可建立通气，但在严重屈曲畸形时仍可能受限。

本案例提示我们，对于AS患者，即使技术上‘可行’，也需谨慎评估其脊柱稳定性和气道复杂性，优先选择对颈椎扰动最小的插管方式。

三、专家访谈

受访专家：纪凡层主任医师（潍坊市人民医院麻醉二科）

Q1: AS患者因其独特的病理生理改变，被公认为困难气道和颈椎损伤的高危人群。在此次事件中，您认为在术前评估和准备环节，除了常规的困难气道评估外，我们还应该重点关注哪些容易被忽略的“AS特异性”风险因素？

A:AS患者的颈椎融合伴骨质疏松，脆性极高。术前应利用影像学评估“竹节样脊柱”的稳定性，不仅关注是否存在骨折或脱位，还要评估融合范围、骨密度及应力性骨折（如Anderson病变）。此外，颞下颌关节和寰枕关节是AS患者维持头颈活动的关键“最后枢纽”，一旦受累，风险将显著上升。同时，慢性炎症可累及喉部软骨和环杓关节，造成声门狭窄；气道可能出现物理性扭曲或移位。因此，术前病史询问（声音嘶哑、呼吸困难）及纤维支气管镜评估非常重要，可直观了解声带活动度和气道结构。

Q2: 该患者是在术后才出现神经系统症状。这提示我们在AS患者的术中管理及麻醉复苏期，除了常规监测，有哪些针对性的神经功能保护策略可以帮助我们更早地发现或避免此类损伤？

A:患者此类损伤可能发生在插管、搬运或苏醒阶段，因此神经保护需贯穿全程。

（1）体位管理：自转运至手术结束，全程保持颈部轴向牵引，使其处于自然屈曲位，严禁屈伸或旋转。

（2）苏醒期管理：制定平稳苏醒策略，如适当镇静、充分镇痛，避免呛咳、体动等诱发颈部活动。拔管后应立即佩戴颈托临时固定，并建议术后骨科或康复科会诊，评估是否需要进一步固定或手术干预。

（3）术后神经监测：麻醉结束后应在PACU即刻进行肌力与感觉评估，并与术前记录比对。一旦发现异常，应立即行影像学检查，争取早期复位及时干预。

四、专家简介

纪凡层，男，主任医师，硕士研究生导师，现任潍坊市人民医院麻醉二科主任、规培基地主任。兼任：中国心胸血管麻醉学会日间手术麻醉专委会常务委员；中国睡眠研究会麻醉与疼痛专业委员会委员；山东卫生人力资源管理协会舒适化医疗委员会主任委员；山东省医学会麻醉学分会委员兼麻醉创新诊疗学组副组长；山东省医师协会麻醉舒适化医疗专业委员会副主任委员；山东省医师协会麻醉医师分会委员；山东生物医学工程学会麻醉与围术期装备专业委员会副主任委员；山东省患者安全管理协会麻醉与围术期安全专业委员会副主任委员；

山东省神经科学学会麻醉与脑功能学会副主任委员；山东卫生人力资源管理协会麻醉专业委员会副主任委员；潍坊市医学会舒适化医疗专业委员会主任委员；潍坊市预防医学会麻醉风险评估与控制专业委员会主任委员；现主要从事：舒适化医疗、手术室外麻醉、日间手术麻醉等。

翻译：肖洪一、石馨元（潍坊市人民医院）

审核：董胜男、张军伟（青岛大学附属医院）

《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台，倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由潍坊市人民医院麻醉二科牵头策划并供稿。

潍坊市人民医院麻醉二科

潍坊市人民医院麻醉二科现有麻醉医师40名，其中主任医师3名，副主任医师6名，主治医师23名，住院医师8名。硕士研究生导师2名、潍坊名医1名。麻醉护士35名，内镜护士16名。主要承担综合病房楼手术室、急诊手术室、介入手术室、麻醉科内镜中心、消化内镜中心等手术和检查的麻醉任务。现有综合楼手术间16间，急诊手术间10间，麻醉内镜中心检查间9间。2024年完成1.9万例手术，内镜中心麻醉量3.6万例，日间手术量3400例。科室现为山东省临床麻醉重点专科、潍坊市重点基础支撑学科、潍坊市麻醉学重点实验室、潍坊市医学会舒适化医疗委员会主委单位、潍坊市预防医学会麻醉风险评估与控制专业委员会主委单位、潍坊市舒适化医疗专科联盟牵头单位。