III期非小细胞肺癌到底该如何治疗？

前言

在肺癌的诊疗过程中，III期常被称为“关键窗口期”。它既不像早期肺癌那样容易通过手术根治，也不像晚期肺癌那样以药物全身治疗为主。III期非小细胞肺癌具有高度异质性，治疗策略需要根据肿瘤的具体位置、淋巴结转移范围、患者的全身状况等“量体裁衣”。

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判断是否可手术：治疗的分水岭

III期肺癌治疗路径上的第一个关键决策点是：能否手术切除。

• 可手术的III期患者：这部分患者通常指肿瘤侵犯范围相对局限，技术上能够实现完全切除。目前的标准治疗是新辅助免疫治疗联合化疗，即在手术前先进行药物治疗，以期缩小肿瘤、清除微转移灶，术后再根据情况继续免疫治疗。这一策略能显著提高病理完全缓解率和长期生存率。

• 不可手术的III期患者：占III期患者的60%-80%。由于肿瘤侵犯了关键结构（如大血管、心脏），或淋巴结转移范围过于广泛，无法安全完整地切除。过去，这部分患者的预后较差，但如今，“PACIFIC模式”的革命性突破彻底改变了他们的命运。

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“PACIFIC模式”：不可手术患者的黄金标准

对于无法手术的III期患者，同步放化疗（在放疗的同时进行化疗）是二十多年来的基石治疗。然而，即便如此，患者的5年生存率也仅在30%左右，多数人最终会出现复发转移。

2017年公布的PACIFIC研究带来了转机。该研究发现在同步放化疗后，继续使用免疫药物度伐利尤单抗（俗称“I药”） 进行为期一年的巩固治疗，能显著延长患者的生存期。最新数据显示，接受该方案治疗的患者5年生存率提升至约43%，几乎是历史数据的一倍半。

因此，“同步放化疗 + 度伐利尤单抗巩固治疗” 成为全球公认的、不可手术III期非小细胞肺癌的标准治疗方案（SOC）。

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治疗也需要“精准制导”：哪些人最适合？

虽然PACIFIC模式是重大进步，但并非人人效果均等，精准选择是关键。

• EGFR/ALK阴性患者：获益最为明确和显著，是此方案的优势人群。

• PD-L1表达：目前国内外大部分指南推荐，无论PD-L1表达高低，均可从巩固免疫治疗中获益。

• EGFR突变阳性患者：传统免疫治疗效果不佳。近年来，LAURA研究证实，在放化疗后使用靶向药奥希替尼进行巩固治疗，能显著延长无进展生存期，并有效降低脑转移风险，为这类患者提供了全新的“精准”选择。

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当前挑战与未来方向

尽管PACIFIC模式是里程碑，但仍有超过一半的患者在5年内出现疾病进展。科学家们正在积极探索优化策略：

1. 强化巩固治疗：尝试在度伐利尤单抗的基础上联合其他免疫药物（如抗CTLA-4、抗TIGIT抗体），以期“强强联合”。但部分研究因毒性增加或未显示优势而受挫，仍需进一步探索。

2. 治疗时机前移：在放化疗之前就先使用免疫治疗（即“诱导治疗”），借鉴了可手术肺癌的成功经验。早期研究显示有潜力，但能否超越PACIFIC模式仍需大规模试验证实。

3. ctDNA指导治疗：通过抽血检测“分子残留病灶”（MRD），可以像“雷达”一样精准预测复发风险。未来，我们可能根据ctDNA结果决定哪些患者需要强化治疗，哪些可以避免过度治疗，实现真正的个体化。

4. 放疗技术革新：如调强放疗、质子治疗等，能更精准地照射肿瘤，更好地保护心肺功能，为安全地联合免疫治疗创造条件。

5. 转化手术：部分最初不可手术的患者，经过强有力的药物治疗后，肿瘤显著缩小，可能重新获得手术机会。这是目前最令人振奋的探索方向之一。

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总结：一张清晰的III期肺癌治疗路径图

确诊III期非小细胞肺癌后，第一步是接受多学科团队（MDT）的评估，这是制定最佳方案的核心。

• 若可手术，优先考虑新辅助免疫化疗+手术+术后辅助治疗的“全模式”管理。

• 若不可手术，标准方案是同步放化疗后接力度伐利尤单抗巩固治疗。

• 若伴有EGFR等敏感突变，放化疗后应优先考虑奥希替尼等靶向药巩固治疗。

• 治疗技术选择：尽可能采用先进的放疗技术，以降低毒性，提高疗效。

• 未来可期：积极参与新药临床研究，或根据MRD等新型生物标志物接受个体化治疗，是追求更长生存和更高生活质量的重要途径。

III期肺癌的治疗已进入“免疫时代”与“精准时代”，道路虽复杂，但前景光明。患者务必在经验丰富的医疗团队指导下，走好脚下的每一步，争取最大的治愈机会。

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内容来源：癌之说

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崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

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