我参加的城乡居民医保，在门诊可以报销什么？——陕西省居民医保门诊保障政策

@陕西乡党们

参加了城乡居民医保

可以享受哪些门诊待遇呢？

01

咱家门口医保保障

→普通门诊报销

起付线：各统筹区均不设起付线。

报销比例：定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为60%-70%，一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心为50%-60%，二级定点医院（部分统筹区纳入支付范围）为50%。

年度最高支付限额：100-200元，具体标准按照各统筹区相关规定执行。

西安市：张先生2024年集中缴费期参保缴费后，由本人在西安市医疗保障局公布的2025年度城乡居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单中，自愿选择一家定点医疗机构，在2024年12月31日之前签约，2025年开始后，即可享受普通门诊的报销待遇。张先生如果选择签约了家附近的一家社区卫生服务中心，那么每次普通门诊报销的时候，没有起付线，支付比例为60%，年度最高支付限额为200元。下一年度张先生参保缴费成功后，如不更换定点医疗机构，无须再次签约，继续在原签约的定点医疗机构报销普通门诊待遇。另外，自然年度内新参保城乡居民（新生儿、退役军人等）参保缴费成功后即可签约门诊统筹定点医疗机构。

02

健康管理安心保障

→门诊慢特病报销

门诊慢特病是门诊慢性病与门诊特殊病的简称。我省已经将高血压、糖尿病、精神病、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等多个病种列入我省统一管理规范实施的门诊慢特病病种范围，实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期，病种待遇标准由各统筹区自行设定，支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用，特药保障按相关政策执行。

王先生生活在商洛市，患有高血压，经医疗机构诊断后，符合门诊慢特病保障条件。王先生在2024年集中缴费期参保缴费后，2025年即可享受居民医保门诊慢特病医保待遇，年度起付线300元，支付比例70%，年度支付限额为2700元。

03

专项用药保障机制

→“两病”门诊报销

“两病”是指高血压和糖尿病，我省对“两病”参保患者在二级及以下协议定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由城乡居民医保统筹基金支付，政策范围内基金支付比例达到50％以上，具体待遇标准按照各统筹区规定执行。“两病”专项保障机制和各统筹区现有的门诊慢特病政策待遇相衔接，未达到门诊慢特病鉴定标准的参保人员按照门诊“两病”专项保障机制的相关政策标准报销，达到鉴定标准的按照现行门诊慢特病政策报销。

西安市的张女士在参保年度内发生了高血压普通门诊药品费用，统筹基金不设起付线，报销比例为60%，最高支付限额为400元；刘女士在参保年度内发生了糖尿病普通门诊药品费用，统筹基金不设起付线，报销比例为60%，最高支付限额为600元；李女士同时患有高血压和糖尿病，普通门诊药品费用最高支付限额按照600元来支付。

04

贴心减负便捷使用

→特药“双通道”报销

陕西目前已将252种药品纳入特药管理范围，这些药品中绝大多数是治疗重大疾病、价格高昂、需要门诊长期使用的药品。纳入特药管理的药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的医保支付政策，城乡居民先行自付比例不超过20%，政策范围内支付比例不低于60%，基本医疗保险支付后剩余的费用，可纳入城乡居民大病保险支付范围，特殊药品费用不设起付线，不单设最高支付限额，计入年度统筹基金支付限额。截至目前，我省共有特药定点医疗机构306家，特药定点零售药店310家，包括二级以上医疗机构和大型连锁药店，基本实现了107个县（区）每个县区都有特药定点医药机构，符合条件的城乡居民参保患者可在特药定点医疗机构就医购药实现直接结算。

特药报销减负效果显著，咸阳市的王某患有肺动脉高压，曾被称为“心血管疾病中的癌症”。在传统药物治疗时代，患者中位生存期仅2.8年，5年生存率仅为34%，药品司来帕格可将患者5年生存率提高至96%，但价格太高，稳定期的患者每个月需要服用2盒，费用55000多元。该药品经国家谈判进入医保目录后，每盒价格从27000多元降至6000多元。我省将该药纳入特药管理范围，实行单行支付政策，每盒药个人负担降至2400元左右。王某每两个月买一次药，负担9600元左右，一年总共负担57600元左右，是谈判前一个月的费用。虽然现在费用仍然比较高，但相比之前每年33.5万元的费用负担，对他来说总体还可以承受。

05

拓宽范围支持生育

→辅助生殖项目纳入报销

我省将溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品纳入统筹基金支付范围，使用上述药品均可按规定享受报销待遇，提升不孕不育患者的用药保障水平，进一步减轻医疗费用负担。9月1日起，我省将“取卵术”等13个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入基本医疗保险和工伤保险基金支付范围。基本医疗保险支付按照乙类管理，个人先行自付比例我省统一确定为10%。“取卵术”等6个项目医保基金支付次数限3次/人，定点医疗机构门诊发生的治疗费用，实行单行支付，不设起付标准，居民医保报销比例为60%，不占用普通门诊额度，计入年度基本医保最高支付限额。

试管婴儿技术等纳入医保后，从今年9月起已累计惠及患者22504人次，基金支出2736万元。今后将会有更多参保人员享受生育支持政策，更多家庭实现“生育梦”。

06

多措施促人口发展

→产前检查纳入门诊报销

我省将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇。部分统筹区为参保居民补贴产前检查费用，在结算住院分娩费用时一次性补贴到账。

宝鸡市的赵女士2024年6月份在医院顺产宝宝，出院结算的时候，除正常报销生产费用外，门诊产生的产前检查费用还报销了500元，再次减轻了赵女士的生育医疗费用负担。