质控之声 | 甲状腺巨大肿物致气道重度狭窄患者坐位清醒气管插管1例

质控之声

甲状腺巨大肿物致气道重度狭窄患者坐位清醒气管插管1例

作者

高微，盖成林*，徐雯倩，史佳册，于学晶

解放军联勤保障部队第九六六医院麻醉科，辽宁丹东　118000

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.05.013

1

患者资料

患者，男，76岁，身高171 cm，体质量66 kg。患者1个月前发现甲状腺巨大肿瘤同时伴有呼吸困难，拟入院进行手术治疗。因其长期口服利伐沙班，且需要进一步完善检查而计划于入院1 周后行“甲状腺肿物切除术”。

患者意识清晰，呼吸费力，可平卧但时间不超过2 h；颈部可闻及哨样呼吸音，气管偏右。颈部超声：左叶内可见大小4.8 cm×4.5 cm×7.0 cm 的不均质低回声团块，右叶内可见大小3.5 cm×2.4 cm、2.4 cm×1.8 cm 的不均质低回声团块，左叶上极靠近峡部还可见大小1.1 cm×1.0 cm的低回声团块，均形态规则，界限清晰。颈部CT 提示甲状腺左叶及峡部体积明显增大，似见两个类圆形囊性低密度影相融合，范围约为6.1 cm×5.0 cm×8.6 cm，气管受压向右侧移位，病灶与食管关系密切，分界不清，甲状腺右叶体积增大，约为3.1 cm×2.7 cm×5.6 cm，左侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉受压移位。颈部软组织三维重建提示：甲状腺左叶见软组织团块，密度不均，大小为4.9 cm×5.1 cm×5.9 cm，向下延伸至胸廓入口，气管上段约T1-T2椎体水平局部受压狭窄，吸气相最狭窄处短径约0.26 cm，呼气相最狭窄处短径约0.38 cm，狭窄范围约为2.18 cm，狭窄处距气管隆突9.80 cm，狭窄处距声门约为7.40 cm(图1)。

因术前CT提示甲状腺肿物为囊性，且囊内容物据CT值考虑为液性，遂外科医师在利伐沙班停用4 d后，决定在超声引导下对甲状腺肿物进行穿刺抽液，以缩小肿物缓解患者气道压迫症状。但穿刺并不顺利，未能将肿物内液体成功抽出，仅抽出血凝块样组织。2 d后病情进一步加重，完全无法平卧，半卧位30°约5 s即出现呼吸困难、呼吸急促，呼吸频率30 次/min，吸气时“三凹征”明显，听诊双肺布满哮鸣音，且双下肺有轻度痰鸣音，必须坐位才能缓解症状。

立即组织全院多学科专家紧急会诊，充分与患者家属沟通麻醉及手术风险后，拟急诊全身麻醉下行甲状腺肿物切除术。同时麻醉医师通过手机视频联系上级医院麻醉专家进行远程会诊后，决定于坐位清醒表面麻醉下行气管插管。术前告知患者清醒气管插管可能的不适感，患者表示理解并答应积极配合。入室前于病房行2% 利多卡因5 mL雾化吸入表面麻醉10 min。准备三种型号(5.0#、5.5#、6.0#)加强丝型气管导管，同时备好环甲膜穿刺用品；耳鼻喉科医师在场随时准备紧急气管切开。入室时患者呼吸困难，在手术转运车头部抬高约90°的情况，呈端坐位状态。开放静脉通路，监测生命体征，心率104 次/min，血压173/103 mmHg，脉搏血氧饱和度94%，呼吸频率30 次/min。面罩吸氧，氧流量8 L/min，患者坐位头后仰维持时间不足10 s，需要坐直身躯后呼吸困难才能稍微缓解。肌注长托宁1 mg，降低气道分泌物；同时静脉输注乌拉地尔25 mg，控制患者血压，避免清醒插管时患者血压进一步升高。首先以2%利多卡因 2 mL喷洒口咽部，患者明显感觉不适和呼吸困难加重，遂决定给予效应室靶控瑞芬太尼0.1 ng/mL轻度镇痛镇静。然后以2%利多卡因4 mL分2次，间隔时间为2 min，再次口咽部表麻。待瑞芬太尼效应部位浓度达0.15 ng/mL时发现患者呼吸抑制严重，且躁动不安，立即予面罩加压通气并暂停输注瑞芬太尼。症状好转后，嘱患者张口在喉镜明视下以2%利多卡因2 mL声门周围表麻，挣扎明显，坐位下面罩加压辅助呼吸。2 min后喉镜下气管内注射2%利多卡因3 mL，患者呛咳、挣扎，呼吸困难再次加重，坐位头后仰的时间维持不到5 s，脉搏血氧饱和度逐渐下降到85%，继续给予面罩加压辅助呼吸。

待患者呼吸困难稍微好转，可视喉镜明视下插管时剧烈挣扎，遂放弃插管行环甲膜穿刺，使用静脉留置针穿刺稍有落空感后退出针芯连接5 mL注射器，多次尝试注射器回抽气体不畅，注射2%利多卡因3 mL。随后患者因气道刺激，剧烈挣扎，诉气道内分泌物堵塞无法呼吸，嘱患者咳嗽，等待气管内表面麻醉更加充分。

此时患者呼吸困难进一步加剧，在面罩加压辅助通气后嘱咐患者张口尽量配合，可视喉镜暴露声门后置入5.0号气管导管，深度27 cm顺利通过最狭窄部位，听诊两肺呼吸音对称，连接麻醉机，出现连续的呼气末二氧化碳分压波形。插管成功后立即静脉依次推注丙泊酚 150 mg、米库氯铵12 mg、舒芬太尼20 μg加深麻醉，机械通气。术中常规麻醉维持。手术时间95 min，出血约100 mL，完整切除一大一小两个甲状腺肿瘤，术中病理提示双侧甲状腺腺瘤囊性变。外科探查未见明显气管软化情况，因此未行气管悬吊术。

术毕10 min，自主呼吸恢复，为防止患者不耐受气管导管，继续靶控输注瑞芬太尼1.0 ng/mL。待潮气量维持在400 mL左右，将气管导管退至20 cm的深度(之前气管受压狭窄的上方)，此时潮气量较导管深度为27 cm时没有异常，排除气管软化可能。手术结束40 min后，患者完全清醒，脉搏血氧饱和度96%，拔出气管导管，Steward评分6分，安返病房。

2

困难气道的处理是麻醉医师面临的一项巨大挑战。针对术前可预见性的困难气道，麻醉医师一般会采取表面麻醉下保留自主呼吸的气管插管，这种策略即使气管插管失败，患者也不会发生窒息。但是针对甲状腺巨大肿物压迫导致的气道严重狭窄的患者，由于患者已长期存在呼吸困难，表面麻醉以及插管的过程都可能加重呼吸困难，甚至会导致气道水肿、出血，加大了二次插管的难度，所以这类患者术前需要制定完善的麻醉方案以及应急预案[1]。

目前，国内外常常在体外循环[2]及体外膜肺氧合技术辅助下进行全身麻醉，以避免无法通气导致窒息[3]。也有研究[4]提示，气管支架的置入可迅速缓解气道梗阻避免窒息，是协助气管插管和急救的有效方案。由于不同地区医疗水平及患者认知差异等因素，上述两项技术在部分基层医院的推广实施仍存在一定局限性，针对此类严重大气道狭窄患者的麻醉处理总结以下临床经验，供麻醉医师参考。

对于此类术前预判有明显气道狭窄的患者，完善的气道评估至关重要。除了评估患者的张口度、头颈活动度、甲颏距离、Mallampati分级、呼吸困难程度、憋喘史以外，最重要的是要行气道的CT 三维重建检查。有报道[5-6]提出，气道的CT 三维重建检查通过评估气道受压最狭窄部位矢状面与冠状面情况，能准确鉴别出患者是否存在困难气道。有研究[7]报道，若吸气相、呼气相气管直径差异大于5 mm为气管软化。如果排除气管软化，也可常规麻醉诱导插管，无需刻意选用小号气管导管，避免因表面麻醉不充分，清醒插管导致患者血流动力学改变及不适症状，进而优化了麻醉诱导方案。

术前，借助手机视频我们积极连线国内多家大医院麻醉科的知名专家，寻求此类手术的麻醉经验。术前远程会诊模式为本例的麻醉管理提供了重要作用。此类患者麻醉准备同样重要，麻醉前要备好可视喉镜、光棒、可视软镜或纤维支气管镜[8]等困难气道气管插管的各类工具以及表面麻醉的相关药品，特别强调的是一定要有耳鼻喉科医师在场，随时做好环甲膜切开或气管切开的准备[9]。有条件的医院也可术前在CT 引导下行气管支架术[10]，优先处理患者气道梗阻的问题。

对于此类术前呼吸道严重狭窄的患者行清醒气管插管时要注意以下几点：(1)充分告知患者表面麻醉的过程以及可能出现的不适，争取其配合；(2)干燥气道，使用抗胆碱药物减少口腔和气道分泌物，使操作视野更清晰；(3)适当镇静，可以给予小剂量瑞芬太尼或右美托咪定，但严重呼吸困难的患者要慎重，避免使用可能抑制呼吸的药物；(4)准备可视软镜或可视喉镜，可提高困难气道气管插管成功率[11]；(5)充分的口咽部和气管内表面麻醉是清醒气管插管成功的关键因素。若患者颈部肿物巨大致气道严重狭窄，可能无法准确定位环甲膜，也可能穿刺后回抽空气不畅，必要时行超声引导下环甲膜穿刺[12]，提高成功率。要注意的是，此类气道重度狭窄且只能坐位呼吸的患者，表面麻醉时可加重呼吸困难，导致低氧血症，除了适时面罩加压辅助通气外，可在插管过程中，采用高流量鼻吸氧技术[13]，给气管内插管争取更多时间。

本例患者术前症状急剧恶化，可能与甲状腺肿物穿刺抽液有关。术中肿瘤完整剥离后打开内部有陈旧性血块及新鲜血性物体，说明穿刺后出现内部出血导致肿瘤体积增大，加重气道压迫症状，也彻底失去了先行气管支架植入术或者转入具备体外膜肺氧合治疗技术的上级医院的时机。所以麻醉变得更被动，只能紧急采取坐位清醒表麻气管插管后手术。

因此，对于此类患者术前是否要行甲状腺囊肿穿刺术，应权衡利弊。虽然彩色多普勒超声对于甲状腺肿物的诊断具有积极的临床价值[14]，而超声引导下的甲状腺穿刺技术，也应用于甲状腺囊肿诊断和治疗中[15]，但由于这种巨大甲状腺囊肿内部常合并出血，超声引导穿刺常用细针，若囊肿内部血液呈血凝块状态，不但无法抽出囊液，而且会导致囊肿内出血加重，进一步压迫患者气道，同时这项操作技术也考验操作医生的熟练度与技术水平，所以不建议术前对已合并呼吸困难的患者行此类囊肿穿刺。

综上所述，术前完善的气道评估与准备、患者的高度配合、充分的气道表面麻醉、麻醉医师的技术与团结合作精神、还有多学科紧密协作，都是本病例在现有医疗水平下取得成功的关键，当然还有许多细节值得进一步讨论和分析，也希望本病例能为同行提供有益参考。

引用本文

高微, 盖成林, 徐雯倩, 等. 甲状腺巨大肿物致气道重度狭窄患者坐位清醒气管插管1例[J]. 麻醉安全与质控, 2025, 7(5): 427-429. DOI: 10. 3969/ j.issn. 2096-2681. 2025. 05. 013.

新青年麻醉助手

AI点评

该病例亮点与改进

新青年麻醉论坛联合《麻醉安全与质控》最新栏目启航

1.欢迎同行原创投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，优先加入新青年高级技术群

3.投稿10篇以上成为新青年特约撰稿专家，获得新青年终身VIP