克罗恩病症状反复，1年住院12次，最后发现竟是误诊了？

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别忽视这种戒断陷阱

撰文 | 燕子

克罗恩病（CD）患者1年间因反复腹痛、血性腹泻、血尿累计住院12次，均被诊断为“CD活动期”或“复发性尿路感染”，接受抗生素与阿片类药物治疗后缓解，却在停药3-5天内复发，这究竟是CD的难治性复发，还是被长期掩盖的另一重病因？

一、患者基础病史与本次急诊就诊情况

患者为28岁西班牙裔男性，9年前确诊CD，同时伴有焦虑与神经源性膀胱，曾接受 Mitrofanoff 术及肠代膀胱扩大术，术后需规律进行间歇导尿。

患者因“严重左腰背部疼痛放射至耻骨上区，伴间歇性血尿、恶心、呕吐及非血性腹泻”前往本院急诊。急诊检查显示，心率110次/分，全腹压痛；红细胞沉降率正常，初始血乳酸浓度3.8mmol/L（2小时后降至1.8mmol/L），血常规提示缺铁性贫血，尿液分析显示血尿；腹盆腔增强CT未发现活动性CD表现，也无肠壁水肿及泌尿系结石迹象。急诊同步采集血培养、尿培养标本，并进行尿毒理学检测，结果显示尿阿片类药物阴性；经追问病史得知，患者就诊前2-5天服用过羟考酮，此为尿毒理学呈阴性的原因。

二、患者CD治疗史与本次入院前诊疗困境

患者自述2015年在外院经胶囊内镜诊断为“小肠CD”，当时已存在腹痛、呕吐及盗汗症状3年多。初始治疗采用口服泼尼松联合美沙拉嗪，症状一度得到控制；2021年因美沙拉嗪诱发急性胰腺炎停药，改用阿达木单抗40mg每两周1次；2022年检查发现抗药抗体阳性，外院停用阿达木单抗，此后1年未接受任何CD维持治疗。

中断治疗期间，患者症状明显恶化，出现无法控制的血性腹泻、间歇性肉眼血尿及持续性腹痛，同时体重下降约23kg。在另一家医院累计住院12次，每次均被诊断为“CD活动期”或“复发性尿路感染”，共接受13个疗程静脉抗生素治疗，同时因腹痛使用静脉阿片类药物镇痛。每次出院时医生会开具3-5天疗程的阿片类药物，但停药后3-5天内，腹痛、腹泻、血尿等症状即复发，形成“入院-用药缓解-出院停药-症状复发-再入院”的循环，最终本院急诊以“腹痛待查：CD活动期？复发性尿路感染？”将其收入院。

三、入院后多学科会诊与排查过程

患者入院后，首先联系泌尿外科会诊。鉴于患者无发热、尿频尿急等感染症状，遂停用抗生素；初步考虑泌尿系统症状可能与CD活动期相关——因患者膀胱为肠代重建结构，CD活动期可能导致肠道黏膜炎症或微小损伤并累及膀胱，因此建议进一步请消化科会诊评估CD活动状态。

消化科医生会诊时，结合患者CD病史、当前症状及辅助检查结果综合判断：患者虽有腹痛、腹泻等类似CD活动期的症状，但C反应蛋白正常，腹盆腔CT无肠壁炎症表现，此前外院多次“CD活动期”诊断缺乏客观影像学或内镜证据支持。为排除CD活动期及其他器质性疾病，医生安排了系列检查：血培养、尿培养、胃肠道感染病原体检测、粪便虫卵及寄生虫检查结果均为阴性；同时行上消化道内镜、结肠镜、磁共振小肠成像及胶囊内镜检查，所有检查均未发现CD活动期典型表现（如黏膜溃疡、肠腔狭窄等），也未发现肠道肿瘤、感染或其他导致腹泻、腹痛的器质性病因。

至此，诊断陷入了困境！

医生反复查看病史，终于发现一个关键线索……

外院12次住院期间，每次给予阿片类药物后症状均会改善，而出院后停用阿片类药物3-5天症状即复发，此时间规律与阿片类药物戒断反应的潜伏期高度吻合。为验证这一假设，医生在患者症状缓解后暂停阿片类药物使用，结果在停药后24小时内，患者再次出现腹痛、腹泻、恶心等症状，与戒断反应的临床表现完全一致。

结合上述临床表现和辅助检查结果及戒断症状诱发试验结果，最终明确诊断为“阿片类药物使用障碍”。患者此前从未被医护人员告知症状可能与阿片类药物相关，在这次明确诊断后表示愿意接受治疗（丁丙诺啡8mg，每日三次口服）。

患者出院后在诊所继续进行相关治疗，出院12个月后的随访显示，其腹痛、腹泻、血尿等症状已完全控制，未再因类似症状住院；体重较出院时增加11kg，已重返工作岗位；同时，经消化科医生评估后重启CD维持治疗，目前病情稳定，无活动期征象。

病例讨论与启示

本病例的核心诊断挑战在于CD活动期与阿片类药物戒断反应的症状高度重叠，且患者合并多种基础疾病（如肠代膀胱术后）进一步混淆了症状归因。从临床表现来看，CD活动期典型症状包括腹痛、腹泻、恶心及体重下降，而阿片类药物戒断反应同样可出现类似症状，二者在胃肠道症状上的重叠率教高，易导致误诊。尤其当患者存在明确CD病史时，临床医生容易优先考虑“CD活动期”这一已知疾病，而忽视阿片类药物使用障碍这一潜在病因——本病例中患者外院12次误诊即源于此。

从鉴别诊断要点来看，本病例提示临床医生需关注以下客观指标以区分二者：

其一，炎症标志物：CD活动期常伴随红细胞沉降率以及C反应蛋白升高，而阿片类药物戒断反应通常无炎症指标异常；

其二，影像学与内镜证据：CD活动期在CT、MRI或内镜下可见明确的肠壁炎症征象，而戒断反应无器质性改变；

其三，症状与阿片类药物的关联性：CD活动期症状缓解依赖于抗炎治疗（如生物制剂、糖皮质激素），而戒断反应症状会随阿片类药物使用而缓解、停用而复发，此“用药-缓解-停药-复发”的规律是鉴别二者的关键临床线索。

此外，阿片类药物使用障碍的诊断本身存在挑战，尤其在非静脉吸毒人群、早期阶段或合并基础疾病的患者中。本病例患者的阿片类药物使用障碍源于CD相关疼痛的阿片类药物使用，属于医源性阿片类药物使用障碍范畴。阿片类药物使用障碍的发生风险随剂量增加及使用时间延长而升高，本病例患者每日使用42.5 MME，持续约1年，完全符合阿片类药物使用障碍的高危因素。

参考文献：

[1]Ryan MC, Yibirin Wakim MJ, Suarez S. Opioid Withdrawal Misdiagnosed as a Crohn's Flare. Case Rep Gastroenterol. 2025 Jun 13;19(1):434-438. doi: 10.1159/000546335.

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责任编辑：叶子

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