中国消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识（2023）重点解析

消化内镜诊疗镇静/麻醉专家共识重点解析

核心定义与目的

消化内镜诊疗镇静/麻醉，是通过镇静药、麻醉性镇痛药及相关技术，消除患者诊疗中的疼痛、恶心等不适，消除其对再次检查的恐惧，同时为内镜医师创造良好操作条件。其核心目标是提升患者耐受性与安全性，降低操作中损伤、意外风险，尤其针对易出现心率增快、血压升高等应激反应的患者。

实施关键条件

（一）场所与设备

1. 诊疗室：每单元面积≥15m²，除常规内镜设备外，需配备常规监护仪（心电图、脉搏氧饱和度、无创血压）、供氧/吸氧装置、负压吸引装置、静脉输液装置，以及麻醉机/简易呼吸囊、气管插管工具等气道管理设备；还需备有丙泊酚、咪达唑仑等麻醉药，阿托品等心血管药物，肾上腺素等急救药，氟马西尼等拮抗药。高危或长时间操作患者，需额外监测呼气末二氧化碳分压、有创动脉压力，并配备心脏除颤仪。

2. 恢复室：需独立设置，床位与内镜操作室比例≥1:1，配置监护仪、麻醉机/呼吸机、急救设备与药品，满足麻醉后患者观察与复苏需求。

（二）人员配置

轻度/中度镇静：由经专门培训的医师下医嘱，护士实施。

麻醉/深度镇静：需主治医师及以上资质麻醉科医师负责，每个操作单元配1名高年资麻醉住院医师+1名麻醉护士（负责术前准备、记录），每2-3个单元配1名主治及以上麻醉医师指导；恢复室护士与床位比1:2-4。

适应症与禁忌症

（一）适应证

1. 自愿接受镇静/麻醉的消化内镜诊疗患者。

2. 对诊疗有顾虑、恐惧或高度敏感，无法自控的患者。

3. 操作复杂、时间长的诊疗，如ERCP（逆行胰胆管造影术）、EUS（超声内镜）、ESD（内镜黏膜下层剥离术）等。

4. ASAⅠ级、Ⅱ级患者；稳定状态的ASAⅢ级、Ⅳ级患者，可在密切监测下实施。

（二）禁忌证

1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉者。

2. ASAⅤ级患者。

3. 未控制的致命性循环/呼吸疾病，如未控制高血压、不稳定心绞痛、急性呼吸道感染等。

4. Child-Pugh C级以上肝功能障碍、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴胃内容物潴留者。

5. 无陪同/监护人，或对镇静/麻醉药物过敏、有严重麻醉风险者。

镇静/麻醉深度与用药方案

（一）深度分级（按意识抑制程度）

（二）核心用药方案

1. 咪达唑仑（轻/中度镇静）：成人初始剂量1-2mg（或＜0.03mg/kg）静脉推注，每2分钟可追加1mg（或0.02-0.03mg/kg），具有“顺行性遗忘”优势，患者清醒后对诊疗无记忆。

2. 芬太尼/舒芬太尼（镇痛辅助）：芬太尼成人初始50-100μg，每2-5分钟追加25μg；舒芬太尼初始5-10μg，每2-5分钟追加2-3μg，用于增强镇痛效果，配合镇静药使用。

3. 丙泊酚（单用或复合，轻/中/深度镇静）：

❶单用（诊断性胃肠镜、简单息肉摘除）：成人初始1.5-2.5mg/kg缓慢静注，患者睫毛反射消失、肌肉松弛即可操作；需追加时每次0.2-0.5mg/kg，或持续泵注6-10mg/（kg·h）。

❷复合用药：先静注咪达唑仑1mg和/或芬太尼30-50μg（或舒芬太尼3-5μg），1.5-2分钟后，静注丙泊酚1-2mg/kg（或依托咪酯0.2-0.3mg/kg，防肌震颤），患者托下颌无反应时开始操作；追加剂量为丙泊酚0.2-0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，或持续泵注对应药物。

4. 氯胺酮（1-5岁儿童）：肌肉注射3-4mg/kg，开放静脉后入睡操作；必要时持续泵注2-3mg/（kg·h）维持；条件允许时，也可七氟烷吸入诱导后用丙泊酚维持。

5. 右美托咪啶（长时间操作）：静脉泵注负荷剂量0.2-1μg/kg（10-15分钟），再以0.2-0.8μg/（kg·h）维持，可复合瑞芬太尼0.1-0.2μg/（kg·min）增强镇痛，患者循环稳定、呼之能应，无明显呼吸抑制。

6. 气管内插管全麻：适用于操作体位影响呼吸、诊疗可能干扰呼吸的情况，如经口小肠镜、食管中上段EUS等，需常规监测呼气末二氧化碳分压。

操作流程与监护

（一）关键流程

1. 术前访视：告知患者/受托人诊疗方案、风险，签署知情同意书；评估病史、体格（重点排查困难气道、恶性高热易感）、实验室检查，确认无禁忌。

2. 术前准备：患者术前禁食≥6h、禁水≥2h，可服＜50ml黏膜清洁剂；胃排空障碍者延长禁食禁水时间；轻度/中度镇静需口咽部表面麻醉，深度镇静/全麻无需；麻醉医师再次核对患者身份与操作项目。

3. 术中实施：患者入室后摆体位、连监护仪、吸氧去氮（8-10L/min，3-5分钟）、开放静脉，按方案给药，待达到目标镇静深度后开始内镜操作。

4. 术后恢复：未清醒或肌张力未恢复患者进入恢复室，监测生命体征与神志，防坠床；门诊患者需达离院评分（表2）≥9分，且有人护送方可离院。

（二）核心监护项目

心电图：监测心率、心律，及时发现心动过缓（心搏骤停前90%会出现）。

呼吸：观察频率、幅度，反常呼吸提示气道梗阻（多为舌后坠，托下颌可缓解）。

血压：常规每3-5分钟测无创血压，高危患者需有创监测；血压波动超基础值±20%（高危）/±30%（普通）时需干预。

脉搏血氧饱和度：术前即开始监测，持续至清醒，其下降提示通气已明显异常。

呼气末二氧化碳分压：深度镇静或无法直接观察通气时监测，可在血氧下降前发现低通气，比视觉观察更敏感。

特殊人群用药与管理

1. 老年患者：选依托咪酯替代丙泊酚，减少循环抑制；需预先用麻醉性镇痛药防肌震颤，药物剂量酌减。

2. 儿童：常用氯胺酮（需防喉痉挛、呼吸暂停），或丙泊酚复合芬太尼；术前评估牙齿、扁桃腺、心肺情况，关注心理状态。

3. 妊娠/哺乳期妇女：避免用地西泮（FDA D级，致胎儿腭裂）；咪达唑仑（D级）仅在哌替啶效果不佳时用，早孕期尽量不用；保障母体不缺氧、不低血压，避免胎儿风险。

4. 肝功能异常患者：麻醉药多经肝脏代谢，需减少药物用量；大量腹水患者需密切监测呼吸。

5. 高血压患者：血压控制≤180/110mmHg方可诊疗，术前持续服降压药；术中血压波动不超基础值±20%，下降25%为低血压，需及时干预。

6. 心脏病患者：3个月内心梗者尽量避免操作；保障心肌氧供-氧耗平衡，维持循环稳定、适度通气，充分镇静镇痛。

常见并发症处理

呼吸抑制：舌后坠者托下颌或放口咽/鼻咽通气管，增加吸氧浓度；血氧＜85%时刺激患者加深呼吸，无效则辅助/控制呼吸，必要时插管；苯二氮卓类药物所致者，静注氟马西尼。

2. 反流误吸：立即退出内镜、吸引口咽，患者头低足高右侧卧位；必要时插管，纤维支气管镜下吸尽异物，机械通气纠正低氧。

3. 血压下降：加快输液，静注去氧肾上腺素（25-100μg）或去甲肾上腺素（4-8μg）；窦性心动过缓合并低血压者，用麻黄碱（5-15mg）；长时间操作患者预防性补液。

4. 心律失常：心率＜50次/min时，静注阿托品（0.2-0.5mg）；必要时用肾上腺素（0.02-0.1mg）。

5. 心肌缺血：术中吸氧减少ST段压低，加强监测，维持心肌氧供-氧耗平衡。