医院大检查来了

作者 | 乐清

来源 | 赛柏蓝器械

全国医保飞检进入新阶段。

01

医院现场检查收尾

多地推进相关问题整改

近日，安徽省医保 局、安徽省卫健委 联合召开2025年国家医保基金飞行检查整改调度会，多地汇报了国家飞行检查情况和整改情况。

会上提到，要深刻认识开展医保基金管理突出问题专项整治的极端重要性和紧迫性；要坚持问题导向，从严从实抓好问题线索的核查、处置与整改工作；要强化举一反三，全面深入开展自查自纠工作等。

相较往年，2025国家医保飞检全面升级，心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。自今年4月起，对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。 今年8月，2025年全国医疗保障工作年中座谈会在陕西召开，其中明确提到，扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。 “快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，是今年医保飞检的基调。在“四不两直”的要求下，多地出现检查组夜袭医院的情况提前准备应付检查的可能性显著降价，医保飞检的震慑力的精准度再度跃升。截至目前，国家、省级医保飞检的现场检查工作已相继完成，各地医保部门、医院陆续步入问题整改阶段。 据赛柏蓝器械不完全统计，除安徽省外，内蒙古呼和浩特医保局、河南涧西区医保局、陕西汉中市中心医院、吉林松原市中心医院、四川威远镇卫生院等多家单位已相继召开国家医保飞检问题反馈及整改会。 此外，各项医保监管行动还在接连启动，且能同国家、省级的飞检工作形成联动。 甘肃省兰州市医保局近日启动全市医保基金监管“百日行动”和重点领域专项行动，并明确提出将两个行动和国家医保局、省医保局飞行检查的移交处置、2025年市级检查以及县区全覆盖检查任务深度衔接起来，聚焦关键环节精准发力。

02

大数据精准筛查疑点

监管端口再度前移

大数据对医保监管的赋能，也在新一轮飞检中得到充分验证。

近日，国 家医保局发布《 异常数据引发的医保基金飞行检查 》一文，其中提到，常规药 品数据监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍，医保部门筛查后发现疑点，飞检组随即入驻。

经查，异常源于 “数据质量塌方”，即该院部分住院费用数据未填真实开单医生，而是填了 “未知”。数据上传国家医保平台后，多位 “未知” 医生的烟酰胺开方量触发报警。飞检查组向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。

河北省 医保飞检通知也提出，要 强化数据筛查赋能 ， 充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。在现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

目前，多地医保局已通过与第三方机构合作，以提高大数据监管能力。

中国政府采购网近期发布《 陕西省医疗保障局2025年度医保基金飞行检查第三方服务项目中标（成 交）结果公告》，采购 服务中要求，对拟纳入检查范围的定点医药机构结算数据进行分析，开展现场检查，形成飞行检查综合报告。

除了 提高精度、节省时间外，大数据工具应用普及，还加速推动监管端口 前移，通过事前提醒等方式，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

国家 医保局近期发布《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，共计覆盖全国92个地区、试点定点医药机构359家，试点内容包括“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管等多个目标。

医保监管正在 迈入一个新的时代，在大范围飞行检查广覆盖同时，也通过机制升级将问题遏制在将发未发或程度较轻时。

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