置入气管内支架，却在麻醉苏醒期出现塌陷致气道梗阻，如何紧急处理？

气道支架是用于治疗中央气道梗阻的气管支气管假体。硅酮支架可用于治疗良恶性中央气道梗阻，而金属支架通常仅用于恶性病例。中央气道梗阻可按梗阻类型分为内在性、外在性和混合性三类。气道支架广泛用于缓解外在性梗阻，当其他干预手段不可行或无效时，可通过支架植入缓解气道压迫，达到姑息治疗目的。

既往研究表明，气管支气管支架能有效缓解恶性中央气道梗阻患者的呼吸困难、改善生活质量，但无法提高生存率。支架植入相关并发症包括黏液潴留、感染、肉芽组织形成或肿瘤复发导致的管腔狭窄，以及支架移位。

2025年10月14日，Anaesth Rep发表来自新加坡中央医院麻醉科的一例病例报道，重点描述1例罕见病例：麻醉苏醒期气管支架塌陷，引发危及生命的气道梗阻。

病例

患者，男性，30岁，体重70kg，身高179cm，BMI 22kg/m²，因左大腿转移性高级别黏液样脂肪肉瘤就诊，主诉进行性喘鸣、呼吸困难及吞咽困难，无其他合并症。患者1年前确诊脂肪肉瘤，虽接受手术切除、化疗及放疗，但病情仍进展，出现广泛转移及截瘫。

患者生命体征正常，但可闻及喘鸣音，声音嘶哑。CT显示：纵隔旁淋巴结导致气管严重受压，颈胸交界处下方最窄处前后径仅2mm（图1）。临床计划行气管支架植入术。术前讨论认为，鉴于患者整体预后较差，体外膜肺氧合（ECMO）不适用于该病例。

图1 患者CT扫描图像

（A）肿瘤转移外在压迫导致气管明显狭窄；（B）胸锁关节水平气管严重狭窄

患者偏好45°半坐卧位，但可耐受短时间仰卧位。预给氧后，采用靶控输注丙泊酚（4.5μg/ml）和瑞芬太尼（2.0-2.5ng/ml）诱导并维持麻醉；确认面罩通气效果满意后，静脉注射罗库溴铵40mg。随后介入肺科医师置入外径12mm的硬质支气管镜。

使用Monsoon III型喷射呼吸机实施高频喷射通气，参数设置为：驱动压2.2bar，吸气时间40%，频率100次/分，吸入氧浓度1.0。当外SpO₂低于90%时，采用100%氧气行间歇手动通气。

支气管镜检查显示：气管中段存在20mm长狭窄段，横截面积减少90%；上气管横截面积减少50%。经支气管球囊扩张后，植入1枚外径18mm、长度40mm的部分覆膜自膨胀金属支架，即使进行支架内球囊扩张，支架仍无法完全环形展开。但直径6.2mm的治疗性支气管镜可顺利通过狭窄段，遂移除支气管镜。

静脉注射舒更葡糖200mg，通过神经刺激确认神经肌肉阻滞已恢复；插入4号喉罩，停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。虽观察到自主呼吸动作，但未达到有效呼气末潮气量。移除喉罩后尝试面罩通气（联合口咽通气道），通气失败；患者出现呼吸矛盾运动，SpO₂骤降至40%，立即通知介入肺科医师。

虽已准备好硬质支气管镜，但麻醉医师先行插入8.0mm内径气管导管，重新启动静脉麻醉并注射罗库溴铵50mg。强行手动通气仅能维持100-200ml的潮气量，且气道峰压高达40cmH₂O；5分钟内患者SpO₂恢复至100%。随后移除气管导管，介入肺科医师置入13.2mm硬质支气管镜重新检查。

镜下可见支架位置未变，但金属支架已完全塌陷，且相邻气管段出现新发压迫，需立即移除塌陷支架（图2）。植入1枚外径18mm、长度60mm的硅酮支架，即使行支架内球囊扩张，支架仍处于受压状态。遂在硅酮支架内植入第2枚外径20mm、长度60mm的部分覆膜自膨胀金属支架，两支架长度重叠75%。术后气道通畅度恢复，麻醉苏醒过程顺利（图2）。术后胸部X线片未显示气胸。

患者术后呼吸困难症状改善，但5天后因吞咽困难及呕吐加重，需行食管支架植入术；气管支架植入术后3周，患者因疾病进展死亡。

图2硬质支气管镜检查图像

（A）干预前：外在压迫致气管呈裂隙状；（B）植入第1枚自膨胀金属支架后的气管表现；（C）再次支气管镜检查：气管严重狭窄（黄色箭头示远端自膨胀金属支架）；（D）硅酮支架内植入交错的自膨胀金属支架后，气管恢复通畅

麻案精析的评述

中央气道梗阻的支架治疗中，黏液潴留、移位、肉芽组织增生是公认并发症，而麻醉苏醒期金属支架急性塌陷的报道不足5%。气管支架植入后立即出现气道梗阻，可能与麻醉残余效应、神经肌肉阻滞未完全拮抗，也可能与手术相关因素（如出血、黏液栓形成、支架移位）有关。如本例所示，支架急性塌陷致气道梗阻的情况较为罕见。

支架植入术优先选择硬质支气管镜，因其在处理气道梗阻及出血并发症方面更具优势。全身麻醉下可使用神经肌肉阻滞剂，也可维持自主呼吸：神经肌肉阻滞剂辅助控制通气能降低支架植入期间的低氧血症发生率，但对于高分级中央气道梗阻患者需谨慎使用——肌张力丧失可能诱发完全性气道梗阻。本例中，在确认面罩通气效果满意，并与介入肺科医师（认为气道完全塌陷风险较低）讨论后，才使用神经肌肉阻滞剂。

本例麻醉诱导过程顺利，但苏醒期出现气道梗阻征象：面罩通气失败，气管插管后仍仅能维持有限通气，这可能与正压通气形成“气压夹板”效应有关。支气管镜引导下气管插管可避免支架移位、假道形成及气管穿孔风险，但在急性气道梗阻时，该操作可能无法实施。

气管切开术、环甲膜穿刺术、喷射通气及ECMO均为困难气道的潜在处理手段，但本例中前三种方法无法作为抢救措施——气道梗阻部位位于给氧点远端。ECMO虽为可选方案，但对于本例这类恶性中央气道梗阻患者，因身体虚弱、合并症多、疾病晚期，通常不推荐使用；此外，ECMO需一定时间建立氧合，预防性启动ECMO的预后优于紧急启动。

本例初始植入的金属支架，其自膨胀机制无法有效对抗外在压迫，反而可能加重原有的胸腔内固定性梗阻，降低吸气及呼气气流。随后植入更长的硅酮支架，期望其较硬的质地能抵抗外在压迫，但气道管腔仍狭窄。最终采用“支架内支架”交错技术，在硅酮支架内植入第2枚部分覆膜金属支架：硅酮支架的硬度与金属支架的膨胀径向力相结合，最终实现满意的气道通畅度。

本病例提示，支架急性塌陷是一种罕见但危及生命的并发症，强调围术期需持续保持警惕。术前多学科讨论至关重要，需明确治疗范围并统一预期，尤其对于治疗选择有限的姑息治疗患者。建议麻醉苏醒期，介入肺科医师及相关器械需留在手术室内，直至确认通气效果满意。

原始文献：

Wong SYP, Tay CK, Saw KME. Airway obstruction caused by functional failure of a tracheal stent. Anaesth Rep. 2025;13(2):e70032. doi: 10.1002/anr3.70032