辽阳公布”酸菜池中毒事故”调查报告：有毒气体达致命浓度，盲目施救致后果扩大

辽宁辽阳市应急管理局近日公布一起中毒和窒息事故调查报告，2024年8月16日13时39分，灯塔市紫云地食品加工有限公司雇佣工人在灯塔市鸿亿淡水鱼养殖场清理酸菜腌制池过程中，发生一起中毒和窒息事故，事故造成2名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失约350万元。

事故调查组认定，灯塔市紫云地食品加工有限公司“8·16”一般中毒和窒息事故，是一起生产安全责任事故。

鸿亿养殖场共建2个标苗池厂房，每个厂房内建有26个直径8米、深4.5米的水泥结构鱼苗养殖池，共计52个鱼苗养殖池。2022年11月，鸿亿养殖场在未经依法批准情况下，擅自允许紫云地公司使用其49个鱼苗养殖池进行酸菜腌制加工。

事故调查组经实地勘察和专家论证，认定该起事故直接原因为作业人员在清理酸菜腌制池时，池内废液中的硫化氢等有害气体挥发集聚并达到致害浓度，致使作业人员发生直接接触中毒和窒息。

酸菜腌制池在高温季节放置两个多月，残存酸菜和腌制盐水经长期厌氧发酵，生成硫化氢等有毒有害气体，经作业人员人为搅动挥发至残液体表面，并在有限空间集聚达到致害浓度。作业人员在未采取通风、检测和未佩戴安全防护装备情况下，直接接触硫化氢，是造成这起事故的直接原因。

紫云地公司没有安全管理，养鱼池变更为腌制池，不清楚酸菜腌制池废液时间过长可能发生厌氧发酵产生硫化氢等有害气体的风险，没有按照“先通风，再检测，后作业”有限空间作业规定要求进行清理作业，现场作业人员未采取安全防护措施。

紫云地公司施救人员缺乏安全意识，在不清楚酸菜腌制池内可能存在的潜在中毒风险，未采取有效安全防护措施的情况下，陆续冒险进入池内盲目施救，导致事故后果扩大。

朱某强，紫云地公司酸菜厂厂长，未组织制定安全生产管理规章制度，未对作业人员进行安全教育培训，未进行有限空间危险辨识，违章指挥冒险作业，未按照“先通风，再检测，后作业”要求进行有限空间作业，盲目参与施救，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

穆某芳，紫云地公司法定代表人、主要负责人，负责公司全面工作，是安全生产的第一责任人，未建立全员安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度与操作规程，未对本单位人员与所雇佣人员进行安全生产教育和培训，未制定《生产安全事故应急预案》，未制定有限空间作业相关规定和要求，违章指挥冒险作业，未制止现场盲目救援行为，对事故发生负有主要责任。建议由司法机关调查处理。