交通事故中“非医保用药”费用能否拒赔？

作者：□本社记者 韩美玲 王蓉 □通 讯 员 陈楚炀

　　在交通事故纠纷中，保险公司常以“保险合同约定，不承担非医保用药费用”等为由，要求扣除医疗费中的“非医保用药”部分。那么，“非医保用药”作为免责条款，被侵权人医疗费中的“非医保用药”部分是否应当扣除？本社记者以广西壮族自治区贵港市平南县人民法院审理的一起保险理赔过程中扣除“非医保用药”医疗费争议案件为例，以案释法，讲明此类社会热点问题。

　　基本案情

　　2024年3月，黄某驾驶小型轿车与吕某驾驶的电动摩托车发生碰撞，造成吕某受伤，交警认定双方负同等责任。此后，吕某住院7个多月，花费医疗费30万元，经鉴定构成一级残疾。因医疗费赔偿多次协商未果，吕某将黄某及黄某投保的保险公司起诉至平南县法院，向其索赔医疗费、护理费等共计49万余元。

　　法院裁判

　　受理该案后，承办法官陈雪梅仔细梳理案情，围绕双方争议焦点展开审理。庭审中，保险公司认可责任与投保情况，但主张依据保险合同中的免责条款扣除“非医保用药”。吕某表示反对，认为保险公司既未明确非医保部分的具体金额，也未能证明医保内有替代药，无权扣除。

　　法院审理认为，吕某因本次交通事故花费的30万元医疗费，有医院出具的医疗费单据、住院病历、费用清单等相互印证，属于实际支出，予以支持。

　　本案中，“非医保用药”系保险公司免责条款。根据相关法律规定，保险公司需对免责条款尽到提示和明确说明义务，并提供证据证实。由于案涉保险系电子投保，保险公司除需证明对免责条款采用加粗、加黑等方式标示外，还需证明投保人阅读免责条款的链接无法跳跃，必须有最低阅读时间，且经投保人阅读相关条款并点击确认后才能进入下一流程，以此证明已尽到提示和说明义务。

　　本案中，保险公司提交的证据虽能证明其将免责条款字体加黑，履行了提示义务，但并不能说明保险公司就免责内容的含义向投保人进行了解释说明，且未举证证明其履行了说明义务，因此该免责条款对投保人不生效。此外，保险公司未能提供证据证明医疗机构在对吕某治疗中存在过度医疗或者不合理用药，也未能提供证据证明“非医保用药”部分在国家基本医疗保险范围内有同种或同功能可替代的药品。故保险公司仍需在承保的商业险限额内，对包括“非医保用药”在内的医疗费承担赔偿责任，法院因此对保险公司的抗辩不予采纳，判决保险公司在保险限额内赔偿30.5万元。保险公司提起上诉，二审法院维持原判。

　　法官说法

　　“非医保不赔”条款是常见的责任限制条款，属免责性质，即保险人仅赔医保目录内费用，超出部分由被保险人承担。相关法律规定，保险公司对该类条款不仅要形式告知，更要实质告知，确保投保人知晓条款含义、内容及法律后果。除字体加黑加粗外，还需审查投保人是否完整抄录签字确认，或有无录音、录像记录说明过程等。若无法提供相关证据，保险公司将承担不利后果。

　　针对“非医保用药”是否属于保险赔偿范围，法院会严格审查，关键看医疗费用是否超出医保同类标准。相关司法解释未将赔付范围限定于医保目录，而是要求保险公司按“同类医疗费用标准”赔付，只要未超医保同类标准，保险公司仍需赔付。

　　法条链接

　　《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

　　对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

【来源：民主与法制时报】