上海
国家医保局近日印发《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，明确提出2025年底前全国所有统筹地区均需开展医保基金即时结算工作，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。这一改革将覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，结算范围涵盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用。
通知要求各地医保部门在定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日内拨付结算资金，力争在次月底前完成拨付。同时明确2026年底前开通即时结算的定点医疗机构占比需达到80%以上，推动二级及以上医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级医疗机构纳入结算范围。
改革将坚持"基金运行安全、支付效率提升、系统对接无感"原则，通过建立即时结算工作联络机制、定期调度机制、宣传示范机制和培训提升机制，确保改革有序推进。各地医保部门需加强信息系统优化，提升数据处理能力，确保结算流程规范高效。
目前，多地已开展即时结算试点并取得进展。部分试点地区医保基金拨付时限已从传统模式的数月压缩至数日，医疗机构资金周转效率显著提升，有效缓解了垫付资金压力。改革实施后，医疗机构将实现从"按月计"到"次日达"的转变，资金回笼速度大幅提高，为医院设备更新、学科建设及医护人员薪酬发放提供更及时的资金保障。
医保基金即时结算改革的全面实施，将显著提升医保基金使用效率，优化医疗机构运营环境，为医疗卫生事业高质量发展提供有力支撑，进一步满足参保人员的就医需求。
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