CDQI总决赛入围病例：多通路治疗时代来临，sGC刺激剂为复杂心衰GDMT优化提供关键支点

*仅供医学专业人士阅读参考

在血流动力学不稳定的复杂心衰治疗中，如何破解"低血压困局"并优化GDMT？本期两例北部赛区的获奖病例，揭示了sGC刺激剂在这一关键环节中的临床价值。

由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先全国行项目”2025年度病例演讲比赛，吸引了来自全国心血管领域的一众顶尖专家齐聚一堂，为我们带来了一场场精彩纷呈的病例分享。近年来，心衰治疗理念不断更新，多通路联合治疗成为新趋势，本期为大家献上北部省份两位入围选手——北京大学第一医院翁浩宇教授和北京大学第三医院马越教授分享的精彩病例，这些病例通过复杂心衰的救治过程，展现了可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂在心衰治疗中的独特价值。

图1：CDQI北部省份半决赛入围选手

从危机到转机：维立西呱为危重心衰患者带来心功能逆转

心源性休克的救治一直是极具挑战性的临床课题。翁浩宇教授通过分享一例老年女性心源性休克患者的救治过程，揭示了在血流动力学不稳定的心衰患者中，维立西呱因其独特的机制和良好的安全性，为优化指南指导的药物治疗（GDMT）提供了关键的“破局”策略。

病例概述

患者，女，72岁，因“憋气伴意识丧失3小时余”入院（2023年5月5日）。患者3小时前突发憋气，伴有大汗，在120送医院途中行心电图，提示窦性心律，心率103bpm，V2-V4导联ST段抬高。后患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，予以心外按压、气管插管，呼吸机辅助通气，肾上腺素静推，患者恢复自主心律。送至我院急诊时，血压64/30mmHg，心率112 bpm；血气分析显示pH 7.03、PCO2 32mmHg、PO2 82mmHg、Lac 12.5mmol/L。给予补液、去甲肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠后，血压维持在90-100mmHg，转入CCU进一步治疗。

既往史：2015年行冠脉CTA提示，LAD、RCA重度狭窄，未进一步行冠脉造影评估。长期服用阿司匹林、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯。

入院后，患者立即接受了冠脉造影检查，结果显示右冠开口异常但血流正常，LAD完全闭塞，第一对角支（D1）、左回旋支（LCX）狭窄 80%，第一钝缘支（OM1）有血栓形成。随后，患者接受了介入治疗，在LAD近段植入支架，对OM1进行球囊扩张以恢复血流。同时，患者接受了有创呼吸机辅助通气、主动脉内球囊反搏（IABP）等生命支持措施，以及补液、美罗培南+万古霉素的抗感染治疗。后患者呼吸及循环趋于稳定，予以拔除气管插管（24h），改为经鼻高流量吸氧。

5月11日，在拔除IABP后，患者再次发生急性左心衰加重，左室射血分数（LVEF）降至38.8%。尽管加用了奥普利农、新活素等药物，但效果不佳，患者仍需依赖机械通气和IABP维持生命体征。患者的血压维持在85/60 mmHg左右，肾功能也受到严重影响，肌酐水平波动在200~250μmol/L之间。此时，患者家属表达了采取保守治疗的意愿。这无疑给治疗团队带来了巨大的挑战。面对这一复杂局面，治疗团队陷入了深思：如何进一步优化治疗方案，以有效改善患者的心功能，提升其生活质量，并降低死亡风险？

对于收缩压较低的心衰患者，维立西呱是一个较好的选择。作为一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，维立西呱通过修复一氧化氮（NO）-sGC-环磷酸鸟苷（cGMP）通路，改善内皮、线粒体功能，从而发挥心血管保护作用[1]。《CDQI 国家标准化心力衰竭中心标准化诊疗路径》指出，维立西呱对血压影响小，对于收缩压<90mmHg的心衰患者，可优先启动[2]。此外，维立西呱在肾功能不全患者中的应用也具有一定的优势。VICTORIA研究纳入了基线估算肾小球滤过率（eGFR）15至>60 mL/min/1.73m²的心衰患者，结果显示维立西呱的疗效不受基线eGFR情况的影响，且在不同eGFR分层的患者中耐受性良好，对肾功能和血钾水平的影响较小[3]。因此，治疗团队于5月17日开始维立西呱治疗（2.5mg qd）。随后，医疗团队根据患者耐受情况，逐步上调剂量，6月14日在院内将维立西呱增至足量10mg qd。使用维立西呱治疗后患者心功能显著改善，LVEF从38.8%升至47.5%（图2），BNP水平从>4951pg/ml降至2876 pg/ml，血压水平也有所升高，从86/65mmHg升至93/51mmHg。此外，治疗1月余，患者胸闷憋气症状未发作。目前患者出院继续药物治疗（方案见表1），血压基本维持在90/60mmHg左右，心率80bpm，肌酐156umol/L。

图2：维立西呱治疗前后（5月17日加用）患者LVEF变化情况

表1 患者出院时主要治疗方案

血运重建+多通路药物：为缺血性心肌病终末期心衰开新局

马越教授分享了一例缺血性心肌病的具体治疗过程，展示了以血运重建为基础、以多通路药物治疗为核心的全程管理在逆转终末期心衰患者命运中的关键作用。

病例概述

患者，男性，56岁，主诉"间断呼吸困难1年余，加重3月"。患者1年前出现活动后呼吸困难，步行500米后出现，休息10分钟可缓解，伴心悸，无胸痛，无头晕、黑曚、晕厥，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，未就诊。1年来患者活动耐量无下降，间断于步行500米后出现呼吸困难，缓解方式同前。 3月前患者出现呼吸困难加重，步行数十米即出现呼吸困难，休息后可缓解，伴尿量减少。3月来患者呼吸困难逐渐加重，夜间无法平卧，间断憋醒，遂就诊于我院急诊。急诊化验显示N端-B型钠尿肽前体显著升高（3880 pg/mL），超声心动图提示全心增大、肺动脉高压（中度）以及左室射血分数（LVEF）仅为26%(Simpson) 。肺CT显示双肺渗出性病变及双侧胸腔积液，初步诊断为“心力衰竭”，给予对症利尿治疗，患者呼吸困难稍缓解后自行离院。

既往史和个人史：2型糖尿病12年、高脂血症2年、高尿酸血症2年以及肾功能不全3个月。吸烟30余年，10~20支/日，有饮酒史。其母亲53岁时患冠心病。

体格检查：体温36.6℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压 91/58mmHg。急性面容，神志清楚。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰。心界左下扩大，心音低钝，A2>P2，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。

表2 患者入院时实验室检查

表3 患者入院时辅助检查

根据患者症状、体征及检查结果，入院初步诊断为：1.冠状动脉性心脏病缺血性心肌病心脏扩大窦性心律心功能Ⅱ级（NYHA分级） 陈旧性心肌梗死，2.颈动脉粥样硬化，3.2型糖尿病，4.糖尿病肾病，5.高尿酸血症。

针对患者的复杂病情，治疗团队制定了详细的治疗方案。首先，考虑到患者的左主干加三支病变，首选外科治疗，但患者心功能极低，无复跳风险高，且患者及家属拒绝冠状动脉旁路移植术（CABG）。因此，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），在IABP支持下分次进行。首先开通RCA闭塞段，植入DES 2.5 mm×38 mm支架；随后进行左主干-左前降支介入治疗，植入DES 3.0 mm×18 mm、3.5 mm×23 mm支架。

在药物治疗方面，遵循冠心病二级预防原则，给予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板治疗，阿托伐他汀、依折麦布以及依洛尤单抗降脂治疗。针对心力衰竭改善预后，给予维立西呱、非奈利酮、达格列净、美托洛尔以及沙库巴曲缬沙坦等药物（详见表4）。

表4 患者主要治疗方案

患者术后在冠心病介入随访专病门诊定期复查，术后胸闷、呼吸困难症状较前明显缓解。术后1.5个月时活动量恢复至每日6000步。术后6个月复查时，LVEF升至40%，NT-proBNP降至232 ng/dl，肌酐降至86 umol/L，eGFR升至89 ml/min/1.73m²，血钾4.6 mmol/L，血压118/76 mmHg。根据患者病情变化，对部分药物剂量进行了调整，详见表5。

表5 患者调整后治疗方案

心衰是心血管疾病的终末阶段，其治疗目标是改善症状、提高生活质量、降低死亡率。近年来，心衰的治疗理念持续革新，已然步入多通路联合治疗的新时代。其中，“早期干预、联合用药、快速滴定剂量”成为改善心衰患者预后的关键核心策略。在本期两例复杂心衰病例诊疗过程中，均引入了维立西呱这一新型药物。维立西呱凭借其独特的作用机制，通过修复受损的NO-sGC-cGMP通路，发挥多重心脏保护功效。尤为值得一提的是，该药物对血压的影响极小。对于那些血压空间有限的心衰患者而言，优先启动维立西呱治疗不仅能够有效改善患者的心功能，更为GDMT优化提供了关键支持。

近期公布的VICTORY研究为维立西呱在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中的应用提供了更多循证支持，VICTORY研究是VICTORIA和VICTOR两项Ⅲ期临床试验的汇总分析，结果显示，与安慰剂组相比，维立西呱可显著降低HFrEF心血管死亡或首次因心衰住院复合终点相对风险9%、降低心衰住院相对风险8%、心血管死亡相对风险11%及全因死亡相对风险10%[4]。该研究验证了维立西呱在更广泛HFrEF人群中的有效性和安全性，支持将维立西呱纳入HFrEF患者的全程管理方案中。

总决赛将于2025年10月18日16:00-18:00在北京国家会议中心三层308举行，敬请关注！

选手简历

翁浩宇

北京大学第一医院 心血管内科

医学博士，副主任医师

• 临床特长：冠心病诊疗、冠脉介入治疗、高血压诊疗、瓣膜性疾病诊疗，结构性心脏病诊疗，肺动脉高压诊疗

• 2009-2017年就读于北京大学临床本博连读专业，获医学博士学位

• 2014年美国UC Davis心脏中心访问学者

• 北京健康文化促进会科普专业委员会秘书长

• 北京市心内质控中心青年委员

• 共发表SCI文章18篇。参与多项省部级课题及科技部重点研发项目

选手简历

马越

北京大学第三医院 心血管内科

主治医师，医学博士

• 毕业于北京协和医学院（清华大学医学部）

• 于中国医学科学院阜外医院完成心血管内科专科医师规范化培训

• 擅长冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压、高脂血症等疾病的诊治

• 参与多项临床试验，参编参译多部学术专著，以第一作者发表SCI及核心期刊论文数篇，多次参加国内外会议并进行学术交流

参考文献：

[1]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[2]https://www.cdqi.org.cn/%E9%80%9A%E7%9F%A5%E5%85%AC%E5%91%8A/479.html.

[3]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

[4]Zannad F, O'Connor CM, Butler J, et al. Vericiguat for patients with heart failure and reduced ejection fraction across the risk spectrum: an individual participant data analysis of the VICTORIA and VICTOR trials. Lancet. Published online August 29, 2025.

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