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一次本应平安的分娩,却因医护操作漏洞,让健康胎儿变成永久性脑损伤的孩子;
一场可避免的医疗事故,最终以67亿元(人民币)赔偿收尾,刷新全球医疗赔偿纪录。
美国犹他州乔丹谷医疗中心的这场悲剧,不是偶然的“判断失误”,而是护理体系的全面崩溃。
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图源:https://www.sltrib.com/news/2025/08/28/utah-steward-health-care-ordered/
悲剧始末:36小时的“致命疏忽”,健康宝宝被拖成脑损伤
2019年10月,一位孕39+2周的产妇因破水,紧急前往乔丹谷医疗中心分娩。她孕期平稳,本应顺利的生产,却因医护层层失误,变成家庭噩梦:
1. 第一步失误:新手护士操作,缩宫素使用失控
背景:产妇破水5小时未临产,符合缩宫素引产指征(《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南2024》推荐小剂量使用,可随时调整剂量);
漏洞:负责护理的两名护士刚结束培训,缺乏临床经验,注射缩宫素后未密切监测——产妇很快发热,胎心监护持续报警,护士仅查看却未处理,也未上报异常。
2. 第二步失误:医生漠视警报,30秒路程却“睡过”危机
关键细节:胎心监护显示胎儿已出现宫内窘迫(缺氧信号),值班医生就在距离病房30秒路程的房间睡觉;
致命拖延:护士曾将“胎心异常+产妇发热”汇报给医生,但医生无任何回应,继续休息。直到产妇入院36小时后,才被紧急剖腹产,此时胎儿已长时间缺氧。
3. 不可逆后果:5岁孩子的“破碎人生”
娩出的女婴头部畸形、头皮淤青,被诊断为“代谢性酸中毒+缺血缺氧性脑损伤”。
如今孩子5岁,仍需穿尿布,只能说简短短语,每天靠药物控制癫痫——本该健康成长的孩子,永远失去了正常人生。
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图源:当事人社交媒体
事故根源:“草台班子”式医疗,4层漏洞叠加
法官在庭审中怒斥:“在这家医院分娩,不如在加油站卫生间安全!”这场悲剧的背后,是医院管理、人员配置、操作规范的全面失守:
1. 人员配置:新手主导,无人把关
一线护士为刚结业的新手,缺乏应急处理能力;
主管护士失职,将所有问题丢给新护士,未履行监督职责;
值班医生漠视职责,对危急信号置之不理,涉嫌玩忽职守。
2. 操作规范:完全无视指南,拿生命“试错”
缩宫素使用违反指南:未密切监测宫缩和胎心,出现胎儿窘迫后未立即停药、未用宫缩抑制剂;
胎心监护解读失误:长时间宫内窘迫信号被忽视,错过最佳剖腹产时机(胎儿缺氧超过6小时,易致不可逆脑损伤)。
3. 管理混乱:危机响应机制形同虚设
医院未建立“危重产妇应急预案”,从异常出现到剖腹产,延误36小时;
医护沟通断层,护士汇报无回应,缺乏越级上报通道。
4. 事后推诿:破产避责,毫无担当
涉事医院所属的斯图尔德医疗集团,在事故后陷入财务危机:2024年5月申请破产,拖欠租金、欠款超5亿美元,甚至试图通过“解雇律师、不参与诉讼”阻挠赔偿,毫无对患者的愧疚与负责态度。
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图源:Steward Health Care files for Chapter 11 bankruptcy - CBS Boston
天价赔偿背后:67亿换不回的人生,给医护的3点警示
虽然法院判决赔偿 9.51 亿美元(约 67 亿人民币),但对孩子和家庭而言,这笔钱无法弥补脑损伤的痛苦,更买不回本该拥有的人生。
这场悲剧给全球医护敲响警钟:
1. 坚守操作指南,不存“侥幸心理”
缩宫素、胎心监护等基础操作,必须严格遵循指南(如缩宫素引产时每15-30分钟查宫缩+胎心);
出现异常信号(如胎心减速、产妇发热),立即启动应急流程,而非“等一等、看一看”。
2. 重视人员培训,不把新手“推上前线”
新手护士需在高年资护士指导下参与危重患者护理,禁止独立负责高危病例(如足月破水、引产产妇);
医生需保持应急状态,对护士汇报的异常情况,必须第一时间到场评估,严禁漠视职责。
3. 完善管理机制,堵住“责任漏洞”
医院需建立“危重孕产妇抢救流程”,明确医护职责、上报路径(如护士汇报无回应时,可直接联系科室主任);
定期开展应急演练,确保医护熟练掌握 “胎儿窘迫、产后出血” 等急症的处理流程。
结语:医疗安全无“小事”,每个疏忽都是 “生命陷阱”
这场 67 亿赔偿的悲剧,本质是“对生命的漠视”— 从新手护士的操作失误,到医生的渎职,再到医院的管理混乱,每一个环节的失守,都将孩子推向了脑损伤的深渊。
对医护而言,“遵守规范”不是束缚,而是保护患者和自己的底线;“敬畏生命”不是口号,而是体现在每一次监测、每一次汇报、每一次应急处理中。
毕竟,医疗事故的赔偿有价格,但生命和健康,永远无价。
来源:护理界
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