结直肠息肉切除术的十大常见错误，大多数医生都踩「雷」了

仅供医学专业人士阅读参考

应对措施都总结好啦！

撰文 | MSHK

结肠镜检查（检出所有息肉）与息肉切除术（完整切除息肉）都可预防结直肠癌。高质量完成结肠镜检查与息肉切除术，才可达到预期的预防效果。在许多国家，结肠镜检查已经基本实现标准化，但息肉切除术的发展却远远落后。

欧洲胃肠病学联合会（UEG）专家总结了息肉切除的十个常见误区及应对措施，小编对其中重点内容进行了总结，一起来看看吧~

错误1

不考虑对小的结直肠息肉进行冷圈套息肉切除术

欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）指南建议将冷圈套息肉切除术作为＜10 mm的结直肠息肉的一线治疗方法。该方法的显著优点是安全性高，仅在病例报告中描述的延迟出血和穿孔的发生率可以忽略不计。但有证据表明，内镜医生仍犹豫是否采取冷圈套息肉切除术切除小的结直肠息肉，这可能与内镜医生误以为冷圈息肉切除术难度高，术中即刻出血率高意味着于术后出血风险也高有关。

冷圈息肉切除术的操作要点：使用细钢丝（直径＜0.4 mm）圈住息肉和周围1~2 mm的正常组织；切除后使用内镜冲洗泵对残余部分进行扩张，检查病变基底。应该注意的是，除非出现搏动性出血（非常罕见），否则术中即刻出血无需治疗。

错误2

不会区分肿瘤和较大的结直肠息肉

区分肿瘤和较大的结直肠息肉，第一步是探查到一个界限明显的区域，如区域内原本规律的pit模式/血管模式（Kudo III/IV，JNET 2A，NICE II）变得紊乱（Kudo V，JNET2B或3，NICE III），这种肿瘤被称为显性肿瘤（OVERT；表面可见），息肉上常有凹陷或格外发红。

如果怀疑存在显性肿瘤（OVERT），应在采集高质量图像和/或影像后终止探查程序。然后进行多学科讨论决定患者的后续管理。需要注意的是，没有明显肿瘤证据的息肉也存在某些特征可用于预测隐匿性肿瘤（COVERT；位于表面之下）的风险。隐匿性肿瘤的危险因素包括：大小（息肉越大，风险越大）：巴黎分类（存在0-Is成分，即有大结节会增加风险）；位置（直肠位置风险较高）：粒度（非颗粒型会增加风险）。

错误3

切除超出内镜医生能力范围的息肉

息肉的特定特征决定了其内镜下切除的难度。SMSA评分和SMSA+评分可评估息肉的复杂性，预测息肉切除术后的重要结局。

内镜医师不应切除超出其能力范围的结直肠息肉。SMSA3级或以上的息肉需要会处理不良事件的有经验内镜医生操作。SMSA+息肉应由日常能进行内镜黏膜切除术的有经验医生进行切除。

错误4

对黏膜下浸润癌风险低的息肉进行整块切除

对于＞10 mm的结直肠息肉是否需要整块切除，应根据息肉是否可能含有黏膜下浸润性癌来决定。当前有很多分类标准和评分系统（如Kudo，NICE，JNET和Sano分类）根据恶性风险对息肉的进行分层。一旦确定息肉的恶变风险低，则不需要进行整块切除，且整块切除此类息肉会增加术中穿孔和迟发性出血的风险。

错误5

进行结直肠息肉切除术时的技术错误

1.不建议在远离内窥镜的地方进行内镜切除术，这会限制病变的可视化清晰程度，也会限制向切除边缘的推进，从而无法精准操控器械。此外，它还可能导致切除不完全、腺瘤残留或意外不良事件。

2.避免过度吹气。虽然结肠扩张有助于发现息肉，但结肠壁的过度张力会使息肉切除术难度加大。在圈套切除之前，仅注射要切除的特定病变部位（而不是整个息肉）。过度注射会造成黏膜过度紧张，使息肉更难被圈套套取。建议使用隆起剂以方便操作。在切除了一块或多块组织后，再注射、再切除，如此循环直至息肉完全切除。

3.圈套放置的位置要准确，以避免残留腺瘤和切除不完全。首先，将圈套器放于息肉上方，并套入一圈正常组织（1~2 mm），并包括正常组织边缘。保持息肉靠近内窥镜，用力向下按压圈套器尖端。在闭合过程中观察圈套的“V”形，以确保摘除到所需的组织块。

错误6

蒂直径＞10 mm的有蒂息肉跳过了机械结扎的预处理步骤

有蒂息肉越大，切除蒂部时术中出血的风险越高。当蒂的直径超过10 mm时，风险最大。为防止切除有蒂息肉时蒂部出现严重且难以控制的出血，国际指南建议在切除前对大直径的有蒂息肉进行机械结扎。机械结扎可选择放置内镜夹或柔性尼龙多圈。内镜夹通常难以放置，且不能保证完全阻断粗大蒂中心的滋养血管，因此首选尼龙圈。放置尼龙圈的步骤：

• 完全张开尼龙圈，从口侧放置到息肉头部附近；

• 从息肉头部上方回撤内镜，调整尼龙圈套入息肉头部；

• 以套管尖端为引导，调整尼龙圈，使其尽可能靠近蒂的根部；

• 将尼龙圈拉回内镜，对蒂施加拉力，检查位置；

• 达到满意位置时，关闭尼龙圈并收紧；

• 收紧尼龙圈后，使用圈套器进行同样的操作，紧挨尼龙圈上方，沿蒂尽可能多地切除息肉。

错误7

结直肠息肉切除术后没有检查黏膜破损

仔细观察黏膜缺损（息肉切除术后形成的溃疡）的图像，可以预测内镜下黏膜切除术后的多种主要并发症，多数情况下内镜医生能减轻其发生风险。

黏膜：仔细检查切除后缺损的边缘可识别残余腺瘤，在缺损内进一步检查，可辨认出浅表切除或残留腺瘤组织。

黏膜下层：仔细检查黏膜下层可识别出血的血管，加以凝固预防EMR术后出血。

黏膜肌层：使用Sydney分类识别是否存在深层肠壁损伤，对于预防延迟穿孔至关重要。

错误8

结直肠息肉切除术中使用止血夹治疗出血

在还有息肉需要切除的情况下使用内镜夹止血，不能可靠、准确地止血，且放置的内镜夹会阻碍进一步的息肉切除术。

因此，建议在息肉切除术过程中使用热凝固对缺损内的出血血管进行止血。

步骤如下：

①使用内镜冲洗泵清除操作区的血液或改变患者体位；

②停止冲洗时仔细观察；

③出血的血管可能位于从血管发散的扇形的顶端；

④使用用来切除的圈套器尖端向下固定血管，直至观察到出血停止；

⑤进行2~3秒的热疗；

⑥轻轻提起圈套并再次评估；

⑦如持续出血，则重复2-3次凝血操作；

⑧如出血持续，使用止血钳。

错误9

对于较大（≥20 mm）的扁平息肉切除术后的缺损边缘，不进行热消融

在专科中心，扁平结直肠息肉切除术后的复发率高达15%，对内镜下黏膜切除术后缺损边缘进行热消融，可以显著减少复发率。热消融包括以下步骤：

检查息肉切除缺损的边缘是否含有内镜下不可见的腺瘤；

将圈套的尖端伸出伸出鞘管1~2 mm；

握住结肠镜手柄以便更精准地控制尖端向缺损边缘释放软凝固电流脉冲；

继续操作直到整个缺陷边缘周围出现1~2 mm可见（白色）的消融圈。

错误10

在进行结肠镜监测时未能识别内镜切除术后的瘢痕

在确认息肉已根治之前，在结肠镜监测时必须找到切除术后的瘢痕，并检查是否有腺瘤残留或复发。

为识别切除瘢痕内的复发，最好使用虚拟染色内镜和放大内镜。在瘢痕内寻找发生瘤变的区域（瘢痕为较大、开放、非瘤性I型pit/NICE I血管模式），而瘤变部位为短分支或长分支pit（与Kudo III型或IV型/NICE II血管模式相对应）。需要注意的是，在首次切除过程中使用夹子会在瘢痕内造成凸起的炎性区域，但无复发表现（夹子伪影）。

如果怀疑复发，在检查过程中进行治疗，以避免患者需要重复手术和肠道准备。

参考文献：

[1]David J.Tate and Lynn Debels.Mistakes in polypectomy and how to avoid them.UEG .

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责任编辑：叶子

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