该如何把握生命最后一刻的「自由」？

死亡是必然的。但我们如何以及在何时离世，是关乎自由与尊严的难得选择。

如今，特定情况下的协助死亡已在全球至少3亿人口的司法管辖区内合法化，而仅在一代人之前，这在全球各地几乎都被视为非法。目前，法国、意大利、德国、爱尔兰和英国等多国，正就协助死亡展开热烈的立法辩论。这些立法机构的核心议题通常是：是否应允许医疗专业人员协助个人结束生命？若允许，又需设定何种条件？正在讨论中的法案旨在免除那些协助死亡的医疗人员可能面临的法律或职业惩处。

在死亡伦理领域深耕了二十五年后[1]，我对这些争论的走向早已司空见惯。

支持方认为，合法化“协助死亡”是患者医疗自主权的体现。他们主张，允许医生帮助患者离世，能让人摆脱无意义的痛苦折磨，实现有尊严的死亡。虽然协助死亡不同于主流医疗操作，但它契合医学界珍视的核心价值，尤其是医者仁心和造福患者的原则。

反对方的历史立场多基于宗教信仰（尽管宗教团体中的支持者正在增多[2]）。但如今他们已很少引用宗教依据，取而代之的是道德禁忌论：他们认为协助死亡越过了伦理底线，无论是医生开具致命药物由患者自行服用（即协助自杀），还是医生直接为患者用药（通常称为主动安乐死）。反对者坚称，医生绝不能主动促成患者死亡。此外，反对安乐死的人士日益担忧，合法化会压迫弱势群体，例如残障人士、贫困人群，或缺乏临终关怀资源的人，导致他们被迫选择死亡。

当前的核心问题在于，当辩论双方立场僵持不下，且论点都沦为老调重弹时，我们该如何打破这一僵局？

答案是必须另辟蹊径，聚焦这场争论中最关键的价值观。在我看来，“自由”恰恰是被双方忽视的核心价值。

自由是个充满争议的哲学概念，解决它引发的诸多争议并非我的目标。但我认为，临终自主权（即掌控死亡时机与情境的自由）应当成为这场讨论的焦点。科技进步与社会观念的演变，赋予了我们远超从前的临终自主权。尽管人类仍在适应这种新自由，但我们已认识到其深刻的道德意义。而将协助死亡合法化，只是实现临终自主权的更进一步。

▷ 迈克尔·乔尔比（Michael Cholbi），英国苏格兰爱丁堡大学的哲学教授及个人讲席教授。他发表了许多关于自杀伦理、协助死亡（assisted dying）及自杀预防的文章与书籍。他是国际死亡与临终哲学协会（IAPDD）的创始人，同时也是苏格兰协助死亡哲学家联盟（PCADS）的成员。

临终自主权的兴起

我时常听到一种观点：不应鼓励协助死亡，认为这等同于“主动求死”。这并不准确。人类在延长寿命方面的成就斐然，但终有一死仍是宿命。某种意义上，死亡早已选择了我们。有些乐观者相信，人类即将征服死亡、获得永生。我对此深表怀疑。显而易见，人类无法逃离死亡。

然而近一百年来，死亡的方式本身发生了巨变，这反而让我们获得了更强的临终自主权。如今大多数人的死因，不再是意外创伤或急性感染，而是心脏病、癌症等慢性病[3]。这些疾病通常会导致死亡前的漫长衰退期。伴随着人工呼吸机、抗生素、化疗等新医疗手段的出现，现代死亡过程逐渐放缓，恰恰让我们拥有更多机会去掌控临终的时机与情境。

▷Annemarie Gorissen

我们的临终自主权永远无法完美实现。但如今，死亡的时间和情境越来越成为患者、家属及医护人员的共同决策结果。这些选择具体包括：

• 接受或拒绝何种治疗（如癌症患者选择手术还是化疗）；

• 继续寻求根治/延寿，还是转向姑息治疗（以缓解痛苦为主）；

• 是否接受医疗干预（如心脏病患者签署“拒绝心肺复苏”指令）；

• 临终地点与陪伴者（在医院、临终关怀机构或家中等）。

每一次选择，都是对死亡的塑造——或延迟或加速，决定它在何时、何地、以何种方式、在谁的陪伴下发生。关键在于：这些选择无关“是否死亡”（这非人力所能左右），而是行使临终自主权——掌控死亡的时机与情境。

死亡的主导权正从神明或自然手中，转移到人类自身。

死亡当然是“自然”的。从医学和生物学看，当身体与大脑无法维持生命机能时，死亡便会降临。就此而言，人人都死于“自然原因”。然而，在这个我们对死亡拥有极大自由的时代，死亡常发生于漫长的医疗干预过程中（其间充满人为选择的节点），再强调死亡完全不受人类干预已不合时宜。

举个类比的例子，如今我们知道“天灾”一词并不准确。虽然地震洪水等自然力无法避免，但灾难的严重程度（何时何地发生、造成多大破坏）实则取决于人类的社会组织方式。正如不防灾减灾是愚蠢的，对死亡危害毫无准备同样不明智。值得庆幸的是，人类如今拥有前所未有的能力，能通过临终自主权减轻死亡带来的伤害。

作为整体，人类仍在适应这种新获得的自由。对这种自由的不安表现为：有人认为协助死亡是对人类理性的僭越，是妄想掌控死亡的错误尝试。他们主张，对于承受极端痛苦的病人，医生不该协助死亡，而应让自然（或神/疾病）“顺其自然”，只需确保患者无痛、有尊严地离世。正如莱昂·卡斯（Leon Kass）所言：“我们应关怀临终者，而非制造死亡。”在这一视角下，协助死亡是将死亡本身置于人类掌控的愚蠢行为。

这种担忧的矛盾在于，人类早已拥有惊人的临终自主权，且几乎无人以“僭越”为由反对它。死亡的主导权日益归属人类而非神明自然，这甚至被基督教科学派等非宗教反对者所乐见。社会从未主张剥夺患者对延长生存治疗、姑息护理等方案的选择权。若协助自杀是因“僭越自然”而被批判，何以通过医疗手段延寿不被视为僭越？选择临终关怀（而非继续延长生存治疗）加速死亡又为何不算僭越？反对者其实在武断划定哪些临终自主权可被允许。

因此，不该以“违背自然”为由拒绝协助死亡。实际上，协助死亡只是我们正当行使临终自主权的最新实践形式。值得庆幸的是，人类无需再消极等待，任由自然“主宰生死”。

定义自我：死亡与生命完整性

尽管如此，质疑者或承认协助死亡拓展了临终自主权，但仍担忧此举是否过犹不及。我们当真需要法律授予“协助死亡权”，才算享有充分的临终自主权吗？

民意给出明确答案：全球多国民众支持协助死亡合法化已持续数十年，约三分之二受访者持赞同态度[4]。所有通过法案的地区均未废除该制度，且合法化后公众支持度往往持续攀升。此外，当协助死亡不可得时，人们不惜耗费巨资或承受麻烦也要争取。瑞士尊严组织（Dignitas）已协助数千人死亡，参与者需支付高额服务费与旅费（当前约2万美元），甚至甘冒本国法律追诉的风险。这印证了，行使临终自主权存在刚性需求。

鉴于人们不惜代价争取协助死亡，任何法律或医疗制度都难以彻底禁止这一行为。现实问题是，协助死亡必然会发生。需求本身存在，而我们很可能低估了其隐秘进行或通过“灰色渠道”发生的频率。

因此，越来越多人通过表达观点或用实际行动拥护临终自主权，争取通过医疗协助加速死亡的合法权利。但是，选择协助死亡何以成为临终自主权的价值体现？我认为，答案藏在死亡对人类生命的独特意义中。

苏格拉底之死充分体现了他的身份与价值观，而美国内战的士兵死亡大多与之无关。

临终自主权应包含协助死亡的合法权利，不仅因为提前离世能避免痛苦，更因死亡本身在生命叙事中的特殊意义。有一个事实常被忽视，死亡是人生终章，而终局至关重要。试对比两种死亡情境（临终体验）：

1. 雅典哲学家苏格拉底因被控腐蚀青年和亵渎神明而判处死刑。尽管获得逃亡免死的机会，他仍选择饮下毒堇汁赴死。临终前，他与门徒展开哲学对话，申明“灵魂不灭”的信念，并断言“德性之人不受死亡伤害”。

1. 德鲁·吉尔平·福斯特（Drew Gilpin Faust）在《这受难的国度：死亡与美国内战》（This Republic of Suffering，2008）一书中揭示：南北战争（美国内战）使美国人面临空前规模的死亡。不仅阵亡人数惊人，这些士兵几乎无一符合当时文化认可的“善终”标准。他们通常孤身殒命于战场或临时战地医院，远离至亲，甚至来不及完成基督教赎罪仪式。有些人临终时知道，自己无法得到一场体面的基督教葬礼。更多人被迫卷入一场既不支持也不理解的战争，最终仓惶离世。

我认为苏格拉底实现了善终，而许多南北战争士兵则未能。关键区别在于，苏格拉底之死深刻映照其身份与价值观，士兵之死却常与之割裂。外科医生阿图·葛文德（Atul Gawande）在《最好的告别》（Being Mortal: Medicine and What Matters in the End，2014）中，精准描述了死亡对生命完整性的挑战：

纵然意愿可能改变，但我们始终渴望自由——按自己的信念塑造人生。面对死亡的抗争，本质是守护生命完整性的抗争：避免陷入衰弱、涣散或被奴役的状态，导致当下的你与本真的自我或理想人格彻底割裂。

死亡是生命中的一个事件，但作为最终事件，它对生命完整性有着超乎寻常的意义。死亡常对生命完整性构成巨大挑战：如何让死亡成为自主选择（体现价值观），而非无力掌控的被动遭遇？我们期待死亡映照本真自我（或最好的自己），折射定义一生的核心价值。若无法实现，死亡便沦为强行植入的异物，成为刺耳终章，而非圆满句点。

据观察，选择协助死亡者多是为追求生命完整性。调查研究发现[5]，缓解疼痛或躯体痛苦在他们的决策中往往只是次要因素。更突出的担忧在于，无法参与有意义活动，或丧失自主权与尊严。这些担忧的本质皆指向生命完整性，即渴望让临终时光成为自己生命故事中可辨识的章节。

临终自主权让死亡得以更完整地映照自我。有时，短暂却忠守信念的人生，比漫长却背离初心的人生更完整。而协助死亡，正是实现这种生命完整性的关键助力。

这并非是在暗示，提前结束生命（无论为守护完整性或其他原因）的决定，是一个简单的选择。很难想象有比这更痛苦的抉择。但协助死亡合法化，本就不要求决策必须简单。在许多情况下，我们可以预料到人们对于选择寻求辅助死亡会存在矛盾心理，更不该要求如苏格拉底那般从容赴死。唯一的要求在于，个人能以知情审慎的态度做选择，如同决定婚育[6-7]或其他关乎生命完整性的重大医疗决策[8]。

▷Abigail Goh

归根结底，生命完整性属于临终者自身，且唯有自己最能判断何种死亡方式符合其价值观。事实上，许多人珍视“完整性死亡”的选择权，即便最终并未行使这项权利。研究表明[9]，在允许患者自行服用致命药物的地区，许多取得处方者最终并未用药。仅凭“可选择死亡”这一选项本身，已足以让追求完整性的人获得内心安宁。

医学伦理的再思考

对此，质疑者或会承认死亡选择权有价值，但仍反对寻求他人协助，尤其当涉及“主动措施”（如提供致命药物或注射）。更关键的争议在于，协助死亡是否违背医学价值体系？毕竟患者无权要求医生满足其任何医疗需求（例如，不能索要未经验证的疗法，或占用资源导致他人治疗不公）。

协助死亡的反对者会主张，医生的职责是“治疗疾病或创伤”，而协助死亡既不治疗也不治愈疾病。更何况，医学目标不包含保障生命完整性。难道我们有权选择死亡方式，却无权要求医生协助实现该选择吗？

▷Matt Chinworth

这种观点将医疗本质过于理想化。医疗实践本质是价值导向的，医生常基于患者福祉放弃低风险疾病的治疗（如部分前列腺癌），或提供不治病的干预措施（如自愿绝育）。因此，治病并非医疗实践的边界，协助死亡“非治疗”的特性不能构成反对理由。让生命以完整性终结，恰恰属于医学的核心使命：解决身体困境，使人能按自我意愿生活。

医生已被允许以某些等同于杀人方式致使患者死亡。

更重要的是，追求完整性死亡的人，几乎只能通过医疗系统实现理想中的临终体验。无论好坏，医疗系统垄断了我们行使临终自主权的渠道[10]，包括大多数人期望的安详、无创伤、非暴力的死亡方式。虽然医疗系统的“垄断”，可理解为管控致命医疗手段的必要手段，但当患者能从中获益时（例如协助死亡能提升生命完整性），这种垄断不能成为全面禁止该医疗手段的理由。

“医生不得故意导致患者死亡”或许是反对协助死亡的最古老论据。但“不杀害”原则面临两难：医生已在法律和道德层面被允许实施某些实质的致死行为。例如，若非医生操作而撤除生命维持呼吸设备[11]，该行为通常被定性为主动致死而非“允许死亡”。同理，当医生经患者同意撤除维生设备时，同样构成正当性致死。既然反对者承认：(1) 医生可应患者要求撤设备加速死亡；(2) 该行为属于致死，那么指控协助死亡是医生“非法致死”的论点便不攻自破。若撤除维生设备的致死行为被允许，则当患者具备决策能力并满足条件时，医生通过提供或注射致命药物致死的做法也应被允许。

当然，协助死亡合法化还面临其他质疑。但这些质疑多基于缺乏实证的预测，现行合法化地区（最早可追溯至25年前）的证据并不支持这些预测。协助死亡并未阻碍优质姑息治疗的获取，也未拉低其质量[12]。它也未损害残障人士的医疗权益，残障群体普遍认为，以保护为名反对协助死亡，实则是歧视与不尊重[13]。而关于“滥用”或“胁迫”的担忧：反对者定义模糊，但所有证据表明这类事件极其罕见。更重要的是，对多数患者而言，协助死亡合法化未削弱医患信任[14]，反而促成患者、医生及家属更开放地讨论临终选择[15]。

▷Matt Chinworth

每当协助死亡合法化，反对者总试图质疑法律效力。最新案例是加拿大，该国2016年通过了协助死亡法案。倡议团体宣称该法将引发灾难性“滑坡效应”，但此批评经不起事实检验[16]：没有加拿大人因贫困或无家可归获得协助死亡，也无人因残障支持服务或姑息治疗不足而选择该途径。（出乎意料的是，协助死亡受益者多为非边缘群体，甚至享有社会特权。）与反对者担忧相反：协助死亡法律运行符合预期，且民主社会的优势恰在于能持续精进制度与实践，保障公平透明。

生而为人，我们无法选择太多：父母是谁、成长环境、教育背景，甚至自身的存在与否。在诸多不由己的人生设定中，完整性死亡赋予我们一份珍贵的自主权。诚然，社会可合理约束这项权利的行使，例如要求审慎决策且动机合理。但当医疗人员协助我们行使此权利时，其不应承受任何不良后果。医疗人员不该受职业处分，更不该面临监禁或其他法律惩处。我们理当将医疗协助死亡合法化，让医生免除这些风险。

以上仅代表原作者观点，原文链接：
https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

编译后记

在生命诸多不可选择的设定之外，对死亡方式与时机的一定掌控，是人类捍卫生命完整性与尊严的“珍贵自由”。但需注意，此议题在不同社会文化语境中的接受度存在显著差异。在中国社会，儒家“重生慎死”的传统观念、家庭本位的价值取向以及现阶段医疗资源分配的现实国情，使得“协助死亡”的讨论远比发达国家更为复杂。当前，中国社会的主流共识仍集中于通过推广安宁疗护、提升临终生命质量来维护尊严，而非采取主动终止生命的措施。

因此，本文的编译旨在提供一种哲学视角与全球经验的参照，而非倡导某种特定政策。它启发我们思考：如何在中国自身的文化伦理与医疗实践框架下，更好地回应患者对生命终局的质量诉求与自主意愿。任何关于生命权的讨论都必须扎根于本土的社会共识与法律伦理之中，其适用性必须经过审慎的、本土化的检验。这或许正是文明多样性赋予人类的智慧：在相互参照中寻求最适合自身道路的可能。

1.https://michael.cholbi.com/publications/

2.https://humanists.uk/2024/10/16/new-poll-shows-every-constituency-backs-assisted-dying/

3.https://www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm

4.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

5.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6135145/

6.https://aeon.co/essays/why-marriage-is-both-anachronistic-and-discriminatory

7.https://aeon.co/essays/having-children-is-not-life-affirming-its-immoral

8.https://psyche.co/ideas/i-chose-to-go-flat-after-breast-cancer-surgery-i-have-no-regrets

9.https://deathwithdignity.org/resources/faqs/

10.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

11.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-8519.2009.01738.x

12.https://www.pcads.org/wp-content/uploads/2024/10/PCADS-Policy-Paper-Palliative-Care-and-Assisted-Dying.pdf

13.https://www.pcads.org/wp-content/uploads/2023/10/PCADS-Policy-Paper-Disability-Oct-2023.pdf

14.https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1734062/

15.https://aeon.co/essays/why-medically-assisted-dying-should-be-legalised

16.https://www.dyingwithdignity.ca/wp-content/uploads/2025/04/April-4-2025_Downar-Downie.pdf

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