《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》更新要点解读

罗曼宇

2025年6月，《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》（以下简称“2025版《指南》”）在《中华医学杂志》正式发布。相较于2019年发布的《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》（以下简称“2019版《指南》”），2025版《指南》以21条推荐意见及24条实践建议的形式对内容进行了大幅更新，在细化狼疮肾炎（LN）诊疗的同时也强调了LN的全程管理，旨在提升我国LN的整体诊治水平。本文拟对更新内容进行整理解读。

一、LN的筛查及病理：定期尿液筛查，精确病理描述

两版《指南》均建议所有LN患者定期筛查尿液指标，在有明确肾脏损伤时推荐进行肾活检。对于筛查尿液的频率，2025版《指南》进行了更细化的指导：LN活动期的患者每月进行筛查评估，稳定的患者每3~6个月进行筛查评估。同时增加了推荐应用尿试纸条法评估尿蛋白，便于患者自测，提高了LN的早期诊断率。

2025版《指南》推荐应用2018年修订的国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）分型标准，对部分LN病理描述文字进行了调整，体现在：Ⅰ型LN删除了“不伴肾损伤的临床症状”描述；Ⅱ型LN删除了“免疫荧光”描述。与2019版《指南》相同，2025版《指南》建议增加LN足细胞病和血栓性微血管病（TMA）两个病理类型，同时提出应关注肾小球新月体、足细胞病变、TMA、肾小管-间质和肾血管等LN肾脏病理特殊改变，以强调上述病理表现对LN治疗和预后的价值。

二、LN的治疗：个体化治疗，遵循从诱导到长期原则

两版《指南》均提出LN患者的免疫抑制治疗应个体化。2025版《指南》结合了既往研究数据，推荐LN治疗应遵循从诱导到长期、连续治疗的原则。诱导治疗的目标是争取在6个月内达到肾脏完全缓解，并开始维持治疗至少3年。同时建议使用系统性红斑狼疮疾病活动指数2000（SLEDAI-2K）量表，在治疗期间需评估系统性红斑狼疮（SLE）的活动度：在疾病活动期每月进行评估，稳定后每3~6个月评估一次。两版《指南》均推荐糖皮质激素和羟氯喹（HCQ）为治疗LN的基础用药。在多个临床试验研究数据支持下，2025版《指南》对糖皮质激素的建议剂量进行了减量：甲泼尼龙的静脉冲击推荐剂量降至250~500 mg/d，仅对于合并严重活动性病变时考虑使用500~1000 mg/d的剂量；泼尼松的推荐维持剂量从7.5 mg/d降低至5 mg/d以下；提出在肾脏完全缓解12个月以上，在吗替麦考酚酯（MMF）和HCQ或生物制剂的维持治疗下可尝试停用激素。2025版《指南》推荐无禁忌患者使用HCQ作为LN的基础治疗，应根据个体情况进行个体化用药。

（一）不同类型LN的免疫抑制治疗

Ⅰ型及Ⅱ型LN的治疗：2025版《指南》新增了对Ⅰ型LN的治疗建议：同Ⅱ型表现为非肾病性蛋白尿的LN，建议以SLE的肾外表现指导免疫抑制治疗方案。按照《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）》的建议，需根据SLE活动度进行分级治疗：轻度活动且HCQ或非甾体抗炎药疗效不佳时可考虑使用小剂量（≤10 mg/d泼尼松或等效剂量的其他激素，下同）激素治疗；中度活动使用0.5~1 mg/（kg·d）激素联合免疫抑制剂进行治疗；重度活动SLE使用≥1 mg/（kg·d）激素联合免疫抑制剂进行治疗；合并狼疮危象的SLE可使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗。对于表现为肾病水平的蛋白尿或肾病综合征的Ⅱ型LN，可考虑并参照LN足细胞病进行激素治疗。

Ⅲ型及Ⅳ型LN的治疗：Ⅲ型及Ⅳ型LN的治疗方案有较大更新。在2019版《指南》建议的激素联合MMF、多靶点方案及激素联合静脉环磷酰胺（IV-CYC）的基础上增加了对三联治疗即激素联合MMF/CYC和贝利尤单抗（BEL）的推荐。2025版《指南》结合近期的临床研究结论对上述治疗方案的选择也进行了建议：表现为肾病综合征且肾功能受损不严重的患者优先选择多靶点方案，以期达到更好的肾脏缓解率；肾脏衰竭进展高风险的患者建议选择IV-CYC或MMF方案以避免钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）可能导致的肾损伤进展；免疫学高度活动的患者建议选择MMF联合BEL作为初始诱导方案；有生育计划的患者应避免使用CYC及雷公藤制剂等影响生育能力的免疫抑制剂。在诱导达到缓解后的维持方案也做出了推荐：推荐使用MMF方案维持；多靶点方案和MMF联合BEL方案诱导缓解后推荐原方案维持；IV-CYC联合BEL方案缓解后推荐使用MMF联合BEL方案维持。无法使用MMF时可考虑硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（Tac）或来氟米特维持。

Ⅴ型LN的治疗：Ⅴ型LN仍建议按照疾病分层选择诱导治疗方案。2025版《指南》对分层的标准进行了更新：尿蛋白＜1.0 g/24 h的患者由于预后通常良好，可根据SLE肾外表现使用激素、HCQ或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）等药物治疗，并根据尿蛋白变化决定是否启动免疫抑制治疗；对于尿蛋白1.0~3.5 g/24 h的患者可选用激素联合一种免疫抑制剂（MMF、CNIs、IV-CYC）方案；对于尿蛋白＞3.5 g/24 h或表现为肾病综合征的患者建议优先选择多靶点方案；或初始治疗选用激素联合一种免疫抑制剂，疗效不佳切换为多靶点方案或联合利妥昔单抗（RTX）。维持治疗方案可采用MMF、CNIs、MMF+CNIs或AZA维持，但循证证据较少。

（二）特殊类型LN的治疗

LN足细胞病建议单用激素诱导，或联合MMF/Tac，反复复发建议联合使用RTX。2025版《指南》梳理了LN伴TMA的诊疗路径和针对不同病因的治疗方案，并指出该类型的LN肾脏预后不良。LN伴狼疮危象建议进行早期识别并进行多学科协作紧急处理。治疗上可选用激素静脉冲击联合CYC，同时可考虑静脉使用免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附等治疗，加强器官支持治疗。

（三）LN治疗后的评估

在启动LN诱导治疗后建议每个月进行治疗反应的评估，肾脏缓解后每3~4个月进行一次评估。对于难治性LN，2025版《指南》指出应分析疗效欠佳的原因，在推荐治疗方案的同时也介绍了近期关于LN新药的临床试验研究结果。对于LN复发，2025版《指南》建议评估复发风险并分析导致复发的原因，新增了对BEL及RTX的治疗推荐。同时建议患者在维持治疗至少3年，且满足肾脏缓解、肾外活动持续静止12个月且短期无妊娠计划时可以考虑停止免疫抑制治疗。

三、LN-CKD及终末期LN的管理：重视非免疫因素，关注肾外活动

此部分是2025版《指南》新增内容。建议在关注LN免疫治疗的同时加强干预慢性肾脏病(CKD)进展的肾脏超负荷、药物相关肾损伤等非免疫因素，可考虑加用RAASi、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽-1激动剂、盐皮质激素受体拮抗剂等药物延缓CKD进展。

已经进展至终末期LN的患者建议关注肾外SLE活动；应根据患者个体情况选择血液透析或腹膜透析；肾移植的长期预后更好，患者可在SLE肾外活动停止3~6个月后考虑进行肾移植。

四、LN妊娠期的管理：多学科协作联合管理

2025版《指南》在总结了近期的临床证据后对LN合并妊娠进行了更细致地指导，包括推荐备孕的条件和时机、免疫抑制药物用药指导以及妊娠期LN活动的治疗策略，并指出LN合并妊娠需要多学科协作联合管理。

五、LN并发症的管理：勤筛查、重预防、规范治疗

2025版《指南》建议关注LN患者感染的高风险，并详细阐述了对LN合并病毒性肝炎、结核等多种感染性疾病的预防及治疗措施。新增了对激素治疗不良反应的筛查及针对股骨头坏死、骨质疏松等并发症的治疗建议。2025版《指南》也增加了对LN患者特别是妇科肿瘤患者筛查的建议。

综上，2025版《指南》的发布为广大医疗工作者提供了全面、科学、系统的LN诊疗指导，以期实现高水平的LN全阶段管理，降低LN对国家、社会及患者带来的负担。