国际对话：聚焦CTEPH综合管理，共探BPA术后药物治疗

编者按

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺动脉高压领域目前唯一可接近“治愈”的一大类，综合治疗进展十分迅速。其中关于BPA术后是否要持续使用药物的问题一直是业内争议热点。日本冈山医学中心 Hiroto Shimokawahara教授团队近期发表了THERAPY-HYBRID-BPA研究证实BPA术后继续使用药物(利奥西呱)可带来获益。2025肺动脉高压会议于9月26-27日在重庆举行，会议期间，本刊特别邀请中国长期致力于肺动脉高压诊疗工作的重庆医科大学附属第一医院黄玮教授对话Hiroto教授，共同探讨CTEPH综合治疗热点话题，为中国专家带来一线国际研究解读。

一、CTEPH治疗路径梳理：手术、介入、药物治疗三大主要选择

近年来，CTEPH领域进展迅速，是目前全球范围内肺动脉高压（PH）分型中治疗效果最好的一种。目前临床常用的治疗方式有3种，即肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）、经皮肺动脉球囊成形术（BPA）以及靶向药物治疗[1]。黄玮教授介绍，在日本冈山医学中心，CTEPH患者10年生存率可达到90%以上，这主要得益于该中心将PEA、BPA与药物治疗模式进行了很好的结合。目前国内PEA开展较少，BPA和药物治疗是主要治疗方式。

二、HYBRID研究为BPA术后持续使用药物提供力证

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综合治疗：CTEPH的有效应对策略

CTEPH患者常同时存在近端、远端和微血管病变，PEA、BPA和药物的联合治疗成为解决复杂CTEPH的有效方法。黄玮教授指出，外科手术针对近端大血管病变，BPA针对叶段级中小血管病变，但对于小于1 mm的微小血管无法触及，需依赖药物治疗。尤其是BPA和药物，2024中国CTEPH指南推荐两者联合治疗[1,2]。

黄教授进一步说明，目前唯一有CTEPH适应证的药物是可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）利奥西呱，也是指南推荐的首选药物[1]。其临床获益场景包括：术前用药可改善患者症状，提升后续手术安全性与效果；术后需长期维持用药，且CTEPH患者需终身抗凝，且多数患者无法完全恢复正常，长期足量服用利奥西呱可进一步改善病情。

在临床实践成果方面，黄玮教授介绍，重庆医科大学附属第一医院目前已有100多例CTEPH患者，使用BPA和药物综合治疗，五年生存率可达90%以上。

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BPA后需继续使用利奥西呱：基于运动能力持续改善的核心证据解析

BPA技术的进步已显著改善了患者的血流动力学指标及运动耐量。然而，部分患者在完成BPA后仍存在运动性呼吸困难等症状。研究发现，即使BPA术后静息平均肺动脉压（mPAP）已恢复正常，存在运动诱导性肺动脉高压的有症状患者仍会出现运动耐量下降[3]。Hiroto教授指出，利奥西呱可作用于BPA导管无法到达的微血管病变，且在改善心输出量（CO）上也有着独特优势。因此对于无法手术的CTEPH患者，利奥西呱与BPA具有互补作用。

关于BPA术后继续或停用利奥西呱对运动时心输出量或心指数影响的证据仍较匮乏。Hiroto教授表示，基于以上背景，其所在研究团队开展了一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照的4期THERAPY-HYBRID-BPA研究[6]，以心肺运动试验（CPET）期间的峰值心指数为主要终点，同时纳入其他血流动力学指标作为次要终点，旨在探讨血流动力学指标已恢复正常或接近正常的无法手术CTEPH患者（mPAP<25 mmHg），持续使用利奥西呱与停用利奥西呱的疗效及安全性差异。试验设计见图1。

图1. HYBRID-BPA研究设计示意图

结果显示，利奥西呱继续治疗至第16周，峰值心指数下降较停药患者显著减缓（见图2）；运动血流动力学反应指标较停药患者显著改善。

图2. 两组间峰值心指数变化图

研究表明，对于无法手术且经BPA联合利奥西呱治疗后静息血流动力学指标已恢复正常的CTEPH患者，继续使用利奥西呱治疗可改善峰值心指数，提升肺血管对血流变化的适应能力，且不增加不良事件风险。可以说疗效获益增加的同时，安全可耐受。

三、BPA全周期联用利奥西呱的治疗策略可助力患者更大临床获益

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术后终身抗凝与长期靶向药物治疗以实现疗效最大化

黄玮教授认为，临床实践中，通常在开展BPA前，会先为患者使用抗凝药物与利奥西呱，术后需持续应用该方案。2024年中国CTEPH指南提出，BPA治疗应以尽可能改善患者血流动力学为核心目标，理想疗效为至少使平均肺动脉压（mPAP）＜30 mmHg[1]。临床数据显示，仅少数患者可实现这一目标，多数患者仍存在肺动脉压力增高的情况。因此，此类患者需坚持终身抗凝治疗与长期靶向药物治疗，以最大限度达成最佳治疗效果。

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BPA围术期用药支撑治疗全程，临床价值突出

黄玮教授认为，在实际临床管理中，部分BPA术后患者即使mPAP已达目标值，但临床症状缓解仍较有限。对于这类患者，若存在更高治疗需求（如日本临床中期望患者实现运动时无疲劳感的状态），医生会持续为其调整用药方案，直至达到目标。

Hiroto教授持同样观点，即BPA术前先使用药物，可降低术中并发症风险；对于BPA术后患者，用药时长比术前要长很多。患者在成功的BPA术后，仍可能出现症状未缓解的情况，长期使用利奥西呱或许能改善患者运动能力，提升生活质量。

四、CTEPH逐步走向“治愈”的展望

Hrioto教授表示，CTEPH实现真正治愈是很难的，我们目前的工作是让患者“接近治愈”。BPA联合药物或许还不够，还需配合康复方案。因为即便患者的平均肺动脉压已降至正常范围，仍需通过康复干预进一步改善功能。因此，若要改善CTEPH患者的生活质量（QOL）并进一步缓解症状，采用“介入治疗（BPA）+ 药物治疗 + 康复方案”的三联治疗模式，或将带来更显著的疗效提升。综上，要实现CTEPH患者的有效治疗，临床必须为患者提供多样化的综合治疗选择。

总结：

本次中外专家对话围绕CTEPH综合管理展开，专业的解读不仅使我们了解了CTEPH治疗的现状与挑战，更看到了BPA联合利奥西呱的综合治疗策略带来的巨大助力。THERAPY-HYBRID-BPA研究的阳性结果，不仅为BPA术后用药争议提供循证依据，更推动了 “介入+药物”协同的治疗规范。随着BPA技术普及，以及利奥西呱更多临床研究的推进，CTEPH治疗将从“生存保障”迈向“生活质量持续提升”。未来，随着医学研究的不断深入，我们有理由相信，CTEPH患者将迎来更加光明的治疗前景，迈向真正的治愈之路。

参考文献

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[1] 慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断与治疗指南(2024版), 中华医学杂志, 2024, 104(24):2200-2221.

[2] Jaïs X, Brenot P, Bouvaist H, et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the

treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, openlabel, randomised controlled trial and ancillary followup study [J]. Lancet Respir Med, 2022, 10(10): 961971.

[3] Ryo Takano, et al. Clinical impact of mean pulmonary arterial pressure after balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension, Open Heart, 2025 Sep 5;12(2):e003532.

[4] Ghofrani H A, D'Armini A M, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension［J］. N Engl J Med, 2013, 369(4): 319-329.

[5] Simonneau G, D'Armini A M, Ghofrani H A, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2)［J］. Eur Respir J, 2015, 45(5): 1293-1302.

[6] Hiroto Shimokawahara,et al. Effect of riociguat on exercise following balloon pulmonary angioplasty in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Japan

(THERAPY-HYBRID-BPA): a multicentre, double-blind, randomised, controlled, phase 4 trial.Lancet Respir Med. Published Online July 23, 2025

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（来源：《国际循环》编辑部）

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