杂谈丨34号文的猜想：健康险的历史性机遇，与历史性挑战

久旱逢甘霖，用在如今的健康险市场上，太合适了。

过往十年，健康险市场经历了井喷式的规模扩张，然而，产品同质化、短期化，服务模式单一，风控能力不足等深层次问题亦日益凸显。

尤其是重疾险的坍塌，以至于，被寄予太多期待的健康险市场保费收入，连续三年徘徊在万亿关口，迟迟不能形成突破。

但横有多长，竖就有多高。

经过长时间的平台期后，健康险市场的机会，可能快来了。

九月最后一天，国家金融监督管理总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（金发〔2025〕34号），强调“到2030年，健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥”。

全文5节15条，可以说是为健康险市场的发展，提供了全方位的指导。

谈及34号文起草思路，总局相关司局负责人在答记者问中说：

一是明确健康保险不同细分领域相应要求，丰富健康保险保障内涵，拓宽产品形态和功能，支持浮动收益型健康保险发展，构建新型健康服务保障体系。

二是夯实行业基础，提升保险公司专业能力，加快数字化转型，加强数据积累和挖掘运用。建立健全行业规范体系。推进跨行业信息互通共享，打通数据壁垒。

三是加强健康保险公司在专业领域先行探索的政策支持力度，推进健康保险公司特色化、专业化经营。

四是促进健康产业协同发展，支持健康保险对创新药械进行更为灵活、有效的支付，提升创新药械的可支付性和可及性。强调严格按照商业保险的基本原则和客观规律开展城市商业医疗保险业务，提升业务可持续性。

五是强化监管引领，规范市场秩序，严厉打击违法违规行为，有力有序有效防范化解风险。

显然，这意味着，未来一段时间内健康险行业的发展方向，已经非常的明确了：

从扮演单一的“事后支付方”，向融入国民健康大循环的“全流程健康伙伴”和“社会风险管理者”转型。这可能也解释了，国寿和人保，前些日子为何接连成立健康管理公司。

对比当下人身险市场现实处境，和滞涨数年的健康险市场，以及曾经重疾险的“辉煌”过去，这一切，令34号文成为十一长假期间，行业最热的话题。

“34号文”带来的机遇前所未有，但其挑战也空前复杂。我们究竟该如何全面理解这份政策“大礼包”？又如何破解伴随机遇而来的那些高难度考题？

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-Insurance Today-

最具看点和想象空间

支持开展个人账户式长期医疗保险业务

产品，对于健康险而言，无疑是最重要的。事实上，大家也多是通过一个个具体的产品来了解健康险，比如过去爆火的百万医疗、网红重疾等。

确实，长期以来，以“百万医疗”为代表的一年期短期医疗险，凭借其低保费、高保额的特性，迅速完成了市场的启蒙教育。

所以，产品，也就成了此次34号文中最先聚焦的一个点。几乎可以说，如今健康险的各类型产品，都有给到具体的指导。

34号文第一条 “深化健康保险改革”，“积极发展商业医疗保险”强调：

“构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，积极将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。”

这一条，其中最大的亮点可能是：

鼓励长期医疗保险根据风险类别定价，提升保险费率与承保风险匹配度。健全长期医疗保险费率调整机制，提供公平可及、持续稳定的长期医疗保险服务。支持开展个人账户式长期医疗保险业务，丰富服务形态。

尤其是“支持开展个人账户式长期医疗保险业务”。

一方面，这意味着在“医保保基本”的医保改革趋势下，在体制机制上，为商业健康险接力医保“铺路”；另一方面，“个人账户”的提法，似乎也和个人商业养老金颇为类似，这是否意味着，中端医疗险的发展，是真的大有可为？

从国外经验来看，个人账户式业务类似于“健康储蓄账户（HSA）”与保险保障的结合，投保人缴纳的保费一部分用于购买保障，一部分则积累于个人账户中，可用于支付免赔额、自付费用，甚至在健康时进行财富积累。这种模式增强了产品的灵活性和客户黏性，将单纯的风险保障延伸至个人健康财富管理，极大地提升了长期产品的吸引力。

再看下一条，聚焦的是长护险和失能收入损失保险，这一条指出：

全面开展人寿保险责任与护理支付责任转换业务，支持被保险人在失能时将人寿保险给付金转换为护理费用支出。支持商业长期护理保险为被保险人退休后提供满期保障。扩大失能收入损失保险覆盖人群范围。

第三条则是针对重疾险。

众所周知，最近些日子，重疾险的风有点喧嚣，原因无他，说是随着重疾发生率的恶化，有人开始“引导”消费者降低保额甚至是“置换”成中端医疗险。这事儿是不是真的，不知道，但重疾险发生率的恶化，应该是真的。

此次34号文，就直言：

稳步发展疾病保险。结合疾病谱变化和医疗技术发展情况，及时修订疾病保险的疾病定义。定期开展疾病发生率检视，适时更新人身保险业重大疾病经验发生率表。

当然了，重疾险的形态，可能也会发生一些变化。

第三条接着说，“支持监管评级良好的保险公司开展分红型长期健康保险业务”。

2

-Insurance Today-

科技 科技 科技

将成新型健康服务保障体系的核心变量

如果说产品体系的重构是“骨架”，那么行业角色的再定义则是“灵魂”。

34号文第四条明确表示，要“构建‘事前预防、事中管理、事后保障’相结合的新型健康服务保障体系。”

支持通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，推动全社会健康风险减量和人民群众健康素质提升。升级完善与养老配套的健康管理服务体系。

显然，以后“健康管理”不再是保险产品的附属增值服务，而是内嵌于产品设计、风险控制和价值创造核心环节的战略能力。

即，通过主动管理，降低被保险群体的整体疾病发生率和医疗费用支出，从而在源头上控制赔付成本。这不仅能提升保险公司的盈利能力，更能切实改善民众的健康水平，创造巨大的社会价值。

这一点，国际上，也早有先例，比如联合健康。

事实上，联想之前人保、国寿，先后成立健康管理子公司，一切也都有了合理的解释。这是保险公司入局健康管理的一个强力声音。

当然，“保险+健康管理”的实现，意味着“既要专业，还要普惠”，这离不开科技的支撑。34号文第八条中就明确表示：

提升数智化应用水平。加快推进健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力。加强数据积累，规范应用人工智能、大数据等科技手段，改善经营管理，优化承保理赔流程，提升产品开发科学性、费率厘定精准性和服务保障满意度。完善健康保险信息管理系统，强化数据安全管理，提升突发事件应对能力。

而且，科技、医疗技术的发展，也将让健康险增强保障能力、扩大保障人群成为可能。

34号文第一条强调，“创新损失补偿和风险分担机制，鼓励开发惠及带病群体、罕见病群体的商业医疗保险产品。”

健康险的保障边界正在向更深、更广的维度拓展，这也意味着，保险产品需要与日新月异的医疗科技发展同频共振。

国际上，许多保险公司已开始探索“价值医疗”的支付模式，与药企合作，尝试按疗效付费，这不仅降低了患者使用昂贵创新药械的门槛，也激励了医药产业的创新。

3

-Insurance Today-

多方参与、规则共建、数据互通

健康险发展的天花板，需要多方合力打破

战略蓝图，都需要坚实的基础设施和优良的外部环境来支撑。

34号文给出的答案，就是：多方参与、规则共建、数据互通。

一个一个来看。

最重要的，就是建立一个统一、透明的行业规范体系。毕竟市场乱象，往往源自标准的缺位。

34号文第十三条明确要求：“制定健康保险示范条款，积极推进条款标准化、通俗化、简单化”。

目的，就是解决当前保险合同“天书化”的问题，减少因条款理解歧义引发的销售误导和理赔纠纷，保护消费者权益，重塑行业信任。

并强调，“逐步建立保险行业适用的失能等级评定、护理服务评价等指标体系”。

这是发展长护险、对接健康服务的度量衡。没有统一的失能评定标准，长护险的理赔就无从谈起；没有科学的护理服务评价体系，保险公司就无法有效筛选和管理合作的服务商。这些基础性标准的建立，将为行业的专业化、规范化发展铺平道路。

有了体系，接下来，就是要构建一个协同、高效的数据共享网络。这无疑是健康险的又一天花板。毕竟医疗数据分散在各大医院，医保数据与商保数据之间存在壁垒，导致保险公司在产品定价、风险控制和理赔审核上困难重重。

更要命的是，这一困局还很难从行业内部打破，必须要借助更高层面的力量。

34号文十四条明确指出：

促进多方协同合作。监管部门、保险行业组织和信息共享平台推进跨行业、跨部门信息互通和联动赋能。强化央地协同，与地方政府部门共同研究支持区域性、特色化产品发展。用足用好现有政策，大力推进团体健康保险发展，支持保险公司为事业单位开发符合规定的健康保险产品。推动商业医疗保险快赔直赔取得突破性进展。

这将是商业健康险优化客户体验、提升运营效率的革命性一步。

当然了，监管的力量，更体现在市场的健康发展、长期发展上。毕竟任何行业的高质量发展，都离不开一个公平、有序的市场环境。

34号文第十条要求，“强化健康保险产品监管”；第十二条更是强调：

查处违法违规行为。加强非现场监测和现场检查，严厉打击恶性竞争、套取费用、财务业务数据不真实、销售误导、拖赔惜赔、不合理拒赔、侵害个人信息权益等行为，有力有序有效规范市场秩序，防范化解风险。

大家也都知道，这些年市场上出现了好几个重疾险拒赔的风波，尽管一些案例中保险公司也有保险公司的道理，但无疑，这对涉事公司品牌、对健康险市场乃至对保险行业，产生了极大的负面影响。

显然，强监管的逻辑将贯穿未来很长一段时间内，健康险市场的发展。透过34号文，可以看到，监管将更加注重穿透性和精细化，不仅要管产品、管公司，更要管行为、管资金、管数据。并细化健康保险独立核算财务规则，建立精算回溯机制等举措，引导保险公司从追求保费规模的粗放式增长，转向关注实际赔付率、费用率和利润率的精细化经营，真正回归“保险姓保”的本源。

后记

未来的健康险

从产品创新到角色重塑，再到生态构建，34号文几乎是全面地回答了“未来健康险应该是什么样”以及“如何实现”。

当然了，前路并非坦途，需要全行业解放思想、突破传统经营思维和逻辑，攻克诸多难关。

举例来说：

要实现“全人群+全生命周期”覆盖；要将医疗新技术、新药品、新器械纳入医疗险保障范围；要经营针对带病群体、罕见病群体的医疗险；

在长护险中要实现现金与护理服务相结合，以及要实现寿险责任与护理支付责任转换；要将疾病保险创新出分红型长期健康保险业务；

要通过提供医疗、康复、护理等服务的形式履行对被保险人的健康保障责任，实现健康保险与健康管理的融合。

凡此种种，对于保险业自身，都是史无前例的挑战；对于总局以及全行业，也将面临艰巨的跨部委政策协调以及跨行业的产业协同。

但对所有市场参与者而言，挑战有多大，机遇就有多大。

在医保承压的今天，商业健康险已经到了必须要挺身而出的时候。

要看到的是，人们对健康的追求，是无限的，这也意味着，从长远来看，健康险是一个近乎无限的市场。再者，从美国等发达市场的发展历程也看到了寿险业的式微，以及健康险市场的崛起。

况且，解决14亿人口的看病就医问题，为14亿人口提供更好的健康服务，其本身，就有着极大的社会价值和商业价值。

时代，将给勇者，极为丰厚的奖励。

那么未来，如何将这一政策礼包真正落到实处？《今日保·燕梳夜谭》即将推出系列直播——“政策解读与落地实操”，首期主题聚焦：

政策已然到位，健康保险与健康管理融合还差什么？

时间：10月14日 20:00

首播实时互动，欢迎预约、提问！

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