北京
引言
踝关节撞击综合征的特征是由于关节内组织的摩擦和撞击导致的持续性踝关节疼痛，常伴有踝关节肿胀和活动范围受限。踝关节撞击综合征根据撞击组织的主要类型分为骨性撞击或软组织撞击，且两者常同时存在。软组织撞击是由于踝关节囊或韧带损伤导致的滑膜增生或纤维瘢痕组织引起的，根据其位置可分为前外侧、前内侧、弥漫性前部、下胫腓联合、后内侧或后部。 在下胫腓联合撞击综合征（Syndesmotic Impingement Syndrome）中 ，疼痛位于踝关节的外侧或前外侧。该综合征常见于踝关节旋后-外旋损伤的患者，导致下胫腓远端联合损伤。反复的踝关节损伤会引起下胫腓关节不稳定以及滑膜炎症和肥大。随着时间的推移，肥大的组织会突入踝关节引起撞击。疼痛是由于机械性撞击和刺激支配滑膜下组织的神经纤维所致。此外，纤维化撞击组织可能会刺激距骨软骨和软骨下骨。
先前的研究已经确定了下胫腓前韧带（AITFL）的副束与距骨软骨损伤之间的关系。AITFL的副束（Bassett韧带）与距骨前外侧肩接触，肥大或纤维化的副束反复接触可能会导致距骨前外侧穹顶软骨磨损，并形成称为巴塞特病变（Bassett Lesion）的继发性软骨病变。然而，下胫腓联合撞击组织的特征及其对距骨外侧软骨的影响尚未得到评估。国外学者通过描述下胫腓联合撞击综合征分型，并探讨其与距骨外侧软骨损伤的相关性。
关节镜下分型
通过关节镜检查评估撞击组织和距骨软骨损伤。 根据关节镜下观察结果，下胫腓联合撞击组织分为 4种类型。
滑膜增生（淡粉色或黄白色，有肥大）
炎性滑膜（红色，血管丰富且肥大）
脂肪变性（深黄色或金褐色，有肥大）
纤维滑膜（白色，质地坚实且肥大）
图示踝关节从前内侧入口的关节镜视图显示正常滑膜或下胫腓联合撞击组织。（A）正常滑膜。（B）滑膜增生。（C）炎性滑膜。（D）脂肪变性滑膜。（E）纤维组织。
结论
研究发现根据组织学和关节镜检查结果，下胫腓联合撞击组织有4种类型，纤维化的下胫腓联合撞击可能是踝关节旋转损伤后长时间滑膜炎的结果。纤维化的下胫腓联合撞击是发生距骨外侧软骨损伤的危险因素。
在研究中所有软骨损伤均位于距骨外侧穹顶的中部（84.0%）或后部（16.0%），这是与下胫腓联合纤维化撞击组织接触的区域。虽然距骨的骨软骨损伤可由慢性外侧踝关节不稳定引起，但这些损伤通常位于距骨穹顶的内侧或前外侧。下胫腓联合的纤维化软组织撞击可能会导致距骨外侧穹顶的软骨损伤，如果在关节镜检查中发现纤维化的下胫腓联合撞击，应考虑进行关节镜切除以防止进一步的软骨损伤。
因此，如果在MRI上有纤维化下胫腓联合撞击的影像学证据且患者仍存在难治性前外侧或外侧踝关节疼痛，应积极进行关节镜检查以清除纤维化撞击组织，并检测和治疗潜在的距骨外侧软骨损伤。
图示典型病例1。（A和B）冠状位T2加权脂肪抑制图像显示肥大的下胫腓联合撞击组织突入踝关节和距骨穹顶的软骨损伤。（C和D）从前内侧入口连续的关节镜视图显示组织学证实的下胫腓联合纤维组织和在踝关节跖屈时矢状面可见的距骨外侧穹顶中部三分之一的国际软骨修复协会II级损伤。（E）在踝关节跖屈时从前外侧入口观察到的同一软骨损伤的关节镜视图。
图示典型病例2。（A和B）冠状位T2加权脂肪抑制图像显示肥大的下胫腓联合撞击组织突入踝关节和距骨穹顶的软骨损伤。（C和D）从前内侧入口连续的关节镜视图显示组织学证实的下胫腓联合纤维组织和在踝关节跖屈时矢状面可见的距骨外侧穹顶中部三分之一的国际软骨修复协会II级损伤。（E）在踝关节跖屈时从前外侧入口观察到的同一软骨损伤的关节镜视图。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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