反常识：血小板极度升高，为何慎选椎管内麻醉？

前言

血小板极度升高，如何驾驭“血栓与出血的钢丝绳上的舞蹈”？

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二个病例

病例一：患者61岁男性，因前列腺增生入院，拟在椎管内麻醉下行前列腺电切手术治疗。术前检查血常规提示：白细胞6.5*10^9/L，血红蛋白119g/L，血小板1172*10^9/L。

病例二：患者45岁女性，因粘膜下子宫肌瘤入院，拟在静脉全麻下行宫腔镜检查治疗。术前检查血常规提示：白细胞4.22*10^9/L，血红蛋白127g/L，血小板870*10^9/L。

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血小板极度升高常见于哪些疾病？

血小板极度升高根据病因可分为三类：原发性、继发性、其他罕见病因。

常见疾病如下：

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血小板极度升高对凝血功能的影响？

血小板数量过度增多可直接激活凝血系统，促进血小板自发聚集和释放促凝物质，比如ADP、血栓素A₂。同时，血小板表面磷脂暴露增加，会加速凝血酶生成，形成病理性高凝状态。导致动脉血栓（脑梗、心梗）和静脉血栓（深静脉血栓、肺栓塞）发生的可能性急剧升高。同时还有可能导致微循环血栓形成，器官缺血坏死（如趾、指坏疽）。

另一方面血小板增多常常伴有获得性的功能缺陷：

原发性血小板增多症，由于血小板膜糖蛋白受体异常，导致黏附、聚集功能障碍，引起出血风险增高。

而继发于感染、炎症或贫血的血小板增高，血小板功能多正常，但过量血小板可能堵塞微血管，引发局部出血。导致出现皮肤黏膜出血（鼻衄、牙龈出血）、消化道出血，甚至颅内出血。

它的机制导致了同一患者可能同时出现血栓和出血。围术期风险大大增加。

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如何判断血小板升高是高凝性的还是低凝的？

从判断高凝、低凝的角度出发，我们需要完善初步筛查：

若需要明确病因，我们还需要完善高级筛查：

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血小板升高该如何处理？

首先立即暂停椎管内麻醉计划，《米勒麻醉学》（第8版）明确写出：血小板>1000*10^9/L时，硬膜外血肿发生率高达0.8%以上，应视为绝对禁忌症。

其次是完善上面说的那些检查，并根据检查结果来判断病因。

同时我们可以采取降血小板治疗：

紧急方案：血小板单采术（1次可降低30%-50%）

药物方案：羟基脲500-1000mg口服 每日2次，

目标血小板：<600*10^9/L

若血栓弹力图提示高凝：阿司匹林 100mg/d+依诺肝素 40mg q12h。

若血栓弹力图提示低凝：输注血小板+冷沉淀，维持FIB>1.5g/L。

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麻醉方式如何选择？

全身麻醉（首选）>超声引导下外周神经阻滞（谨慎选择）>椎管内麻醉（绝对禁忌）

指南和《米勒麻醉学》明确指出：血小板>1000*10^9/L是椎管内麻醉的绝对禁忌症。核心风险主要有两条。第一条：椎管内麻醉穿刺可能损伤血管导致硬膜外血肿，发生率在0.8%-1.5%。第二条：高凝状态可能导致脊髓梗死。

在急诊手术或者血小板无法快速降低的时候，首选全身麻醉。

日常使用的全麻药物中我们可以优先选用丙泊酚+七氟烷+瑞芬太尼+罗库溴铵的组合（证据等级：A级），他们对于血小板功能和计数没有明显的影响。

同时应尽量避免使用的药物有：

其他常用麻醉药物对于血小板计数和功能影响不大，可正常使用。

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术中需要注意什么？

在药物之外，如喉镜刺激或镇痛不足导致全身麻醉时血压骤升，也会促进血小板聚集，增加血栓风险。手术创伤和麻醉应激会刺激巨核细胞增殖，出现术后血小板反跳性增高，增加血栓风险。若术中核心体温<35℃，会抑制血小板聚集。

从上面这里我们可以看出来，在围麻醉期我需做一些关键的干预：

1.避免血压波动（利多卡因或者β受体阻滞剂预注）；

2.严格保温（核心温度＞36℃）；

3.术后24小时监测血小板计数（术后血小板反跳峰值多在1-3天）

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结语：

血小板极度升高是围麻醉期的重大挑战，它的核心矛盾就在于高凝引发的血栓风险与出血倾向并存。麻醉方式的选择上面，必须规避椎管内操作，全身麻醉是唯一安全的选择。禁忌行椎管内麻醉的核心在于“血栓与出血风险并存”，需结合病因（原发性/继发性）、血小板功能及凝血功能综合判断，而非仅依赖血小板计数。

药物方案需要精细设计：丙泊酚+七氟烷+瑞芬太尼+罗库溴铵组合安全有效，同时需要避免依托咪酯、氯胺酮等促栓药物。术前应尽量完善检查明确病因及高低凝倾向，建议在术前24-48小时启动MDT（血液科、外科、麻醉科），而紧急降血小板治疗和个体化抗凝是保障安全的核心，抗凝疗程需持续至血小板<600*10^9/L。术中强化凝血动态监测，术后警惕血小板反跳性升高及血栓事件。

多学科协作与全程化管理，是保障患者安全的最重要步骤。

参考文献：

1.熊利泽、张卫、杨建军。围术期出凝血管理麻醉专家共识 [J]. 中华麻醉学杂志，2020, 40 (9): 1042-1053.

2.共识专家组。抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023 年版）[J]. 中华肾脏病杂志，2023, 39 (2):155-164. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220809-00815.

3.葛均波, 徐永健, 王辰. 内科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 597-601.

4.Ronald D. Miller，Neal H. Cohen，Lars I. Eriksson。米勒麻醉学 [M]. 8 版。邓小明、曾光明、黄宇光.北京大学医学出版社，2020：1526.

5.邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 现代麻醉学[M]. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2017: 2208-2210, 2219.

供稿：湖南宜章县人民医院麻醉科 李振华

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