高坠事故致1死，遂溪县福善庵4·24事故调查报告公布

近日，遂溪县应急管理局公布《遂溪县遂城街道福善庵“4·24”一般高处坠落事故调查报告》。

事故调查报告全文如下——

遂溪县遂城街道福善庵“4·24”一般高处坠落事故调查报告

　　2025年4月24日上午10时许，遂溪县福善庵在天王殿施工工地作业时，发生一起高处坠落事件，造成1人受重伤，伤势过重当场死亡，直接经济损失118万元。

　　一、基本情况

　　（一）事发单位基本情况

　　遂溪县福善庵（以下简称“福善庵”），位于遂城街道沙坡村委会坑里园村村前东北方向，用地性质为宗教用地，占地面积为2857.4平方米；庵内只有一名住持、负责人：释*游。持有《宗教活动场所登记证》，教别为佛教，类别为寺观教堂，地址为：遂溪县遂城街道沙坡坑里园村。

　　福善庵至今约300年历史，其作为寺观教堂拆旧新建项目建设单位，内部建有六座殿，分别是天王殿、财神殿、祖师殿、右厢房、左厢房和大雄宝殿，福善庵四周建有围墙，信众进入庵内参拜，一般从天王殿正门进入。因寺观教堂陈旧，计划对上述六座建筑物进行拆旧建新，拆旧新建经济来源主要有：宗教信众捐赠、社会捐献、乡贤赞助等。

　　（二）相关证件办理情况

　　2021年3月22日，福善庵取得遂溪县自然资源局颁发的《建设用地规划许可证》，同日取得《建设工程规划许可证》。2021年10月27日，广东省民族宗教事务委员会给遂溪县福善庵颁发《行政许可决定书》，准予在福善庵内改建建筑物改变寺观教堂布局和功能的行政许可。福善庵负责人释*游反映，其在2021年曾多次到县住建部门咨询办理福善庵改建项目《建筑工程施工许可证》事宜，住建部门相关工作人员表示之前从未遇到宗教活动场所建筑施工办理施工许可证的情况，不清楚是否应当受理以及受理后应当如何办理。至事发时止，福善庵未取得《建筑工程施工许可证》。

　　（三）建筑工程发包情况

　　福善庵对六座建筑物全部拆旧建新工程项目，分两期建设，第一期与卫*杰（施工方承包人，施工队挂靠湖北恒世古建园林建设工程有限公司）签订《建设工程施工合同书》，2020年开始施工，2021年初建设完成左厢房、大雄宝殿后停工。至2021年底，福善庵的六座建筑物全部拆旧完成，其中左厢房、大雄宝殿拆旧建新装修完工，并完成涉事天王殿的地基建设，后因缺乏资金停止建设。

　　2024年10月4日，福善庵（甲方）作为建设单位与卫*杰（乙方、承包方）签订第二期《建筑工程施工合同书》，工程项目名称：福善庵的天王殿、财神殿、祖师殿及右厢房；工期为2024年10月10日至2026年10月10日；建设地点：遂溪县坑里园村；工程承包方式：包工包料包设计图纸，包工程质量、包工程安全文明施工全包干。

　　（四）卫*杰施工队基本情况

　　合同签订之后，卫*杰聘请中鸿伟业工程有限公司设计施工图，设计图未经第三方机构审核论证。

　　2024年10月卫*杰成立施工队按图开工建设，聘请章*全作为现场管理人员，负责现场技术、质量和安全监督。聘请泥工、木工及小工约12-13人，因施工队工人流动性大，总体保证在10人以上，其中大部分工人以前一直跟着卫*杰干活的。

　　施工队员工郑*平与饶*斌（死者）是亲戚关系（表叔侄），郑*平联系到饶*斌说遂溪这边有工做，经卫*杰同意，饶*斌便从湖北老家过来，4月19日进入工地，工种是木工，主要从事支模安装工作，没有签订劳动合同以及为其购买意外保险。

　　（五）事故相关人员基本情况

　　1.释*游，女，62岁，汉族，1989年进入福善庵，1997年任福善庵负责人、住持，独自负责福善庵全面工作。

　　2.卫*杰，福善庵建设工程的承包方（施工方负责人）。男，48岁，汉族，住所：湖北省大冶市殷祖镇继堂村，没有任何施工资质和承包建筑工程资质。

　　3.施工队工人：章*全、章*文、余*桂、郑*平，其中章*全为施工队带班、现场安全管理人员。

　　4.饶*斌，死者。男，37岁，汉族，住所：湖北省大冶市刘仁八镇天灯村，不具备高空作业和任何建筑施工资质，上岗作业前未经建筑施工安全教育培训。

　　（六）涉事天王殿施工进度情况

　　2021年涉事天王殿的地基已经建筑完成。2024年10月4日，福善庵与卫*杰签订第二期《建筑工程施工合同书》，同年10月10日卫*杰施工队随即对第二期工程中的天王殿、财神殿、祖师殿及右厢房同时建设，天王殿位于福善庵东北方向的正前方，建设结构为假两层（重檐大殿），建设面积约300平方米。至2025年3月份时止，施工队浇筑完成天王殿地面的立柱以及将地面的钢管架搭设好；事故发生前几天，施工队正在安装固定横梁支模。

　　（七）现场勘察情况及分析

　　2025年4月25日，专家组到达事故现场，勘察情况如下：

　　1.事发位置

　　事发地点位于遂溪县遂城街道坑里园村北向。

　　2.福善庵建设工程基本情况

　　（1）福善庵的大雄宝殿、左厢房已建成，天王殿、右厢房在建。

　　3.天王殿工地现场情况

　　（1）事故发生的地点是在建的天王殿工地，天王殿为假两层（重檐大殿）结构，西南—东北朝向，大殿的大厅直通屋顶，考虑到柱、梁、屋檐及屋顶施工脚手架的需要，梁、柱浇筑时就搭设了满堂脚手架，坠落位置位于内侧横梁支模的里侧。

　　（2）天王殿大厅整体脚手板铺设情况

　　满堂脚手架作业面铺设的脚手板随意、杂乱，未按照规范要求满铺，铺稳、铺牢。

　　（3）坠落位置脚手板铺设情况

　　满堂脚手架的二层连接杆上部分铺设了脚手板，横梁支模里侧的沿边作业面部分铺设了脚手板，坠落点上方及左侧的作业面未铺设脚手板，高处临边未防护。坠落位置作业面的脚手板（竹排）只在中间位置用铁线捆扎，竹排上的木板未固定，端头悬空。

　　（八）部门监管情况

　　1.遂城街道办事处。遂城街道办事处建立辖区内在建工程巡查检查机制，规划建设办公室也对辖区内在建工程开展了日常巡查和安全检查。遂城街道办事处于2024年1月16日对福善庵开展安全检查，2024年12月25日对福善庵开展综合检查，发现其存在施工安全隐患3项，下达《现场巡查问题告知单》。但巡查检查的重点在于自建房，同时认为宗教场所属于特殊场所，该类型工程项目的报建手续不经过街道办，因而对涉事福善庵报建手续不齐全和擅自施工等问题未能及时发现并采取有效措施，隐患消除不及时，也没有及时将相关情况书面移交综合执法办公室进一步查处。在涉事福善庵建设工程安全监管工作中对问题隐患排查整改不彻底。

　　2.遂溪县住房和城乡建设局。遂溪县住房和城乡建设局定期或不定期对辖区在建工程开展巡查、抽查和专项检查。但认为宗教活动场所具有特殊性，属于特殊场所，且从未有宗教场所来申请办理《建筑工程施工许可证》，故没有将宗教场所作为建筑工程项目的重点监管对象，不知悉福善庵正在改建建筑物，不及时掌握其改建建筑物的动工状态并加以监管，未采取有效措施督促相关单位消除事故隐患。

　　3.遂溪县民族宗教事务局。遂溪县民族宗教事务局对遂溪县宗教活动场所开展安全生产工作如下。一是开展安全生产工作部署和检查。县委统战部组织召开领导班子专题研究安全生产工作会议2次，县民族宗教事务局召开宗教领域安全生产专题会议2次，部署遂溪县宗教活动场所和民间信仰场所安全生产工作，结合宗教领域实际，制定《遂溪县宗教领域2025年安全生产工作要点》《遂溪县宗教领域2025“隐患排查治理年”行动方案》《遂溪县宗教活动场所常态化综合检查工作方案》和《2025年遂溪县宗教领域“安全生产月”活动方案》，下发至各有关镇（街）、宗教团体和宗教活动场所。每季度县民宗局和县公安局、县消防救援大队以及有关镇街组成专项检查组，联合对包含福善庵在内的全县18间宗教活动场所进行重大事故隐患排查专项检查，督导检查消防安全、建筑安全、用电安全、明火管控、燃气安全、生活用房等方面，发现问题开具现场检查记录或限期整改通知书。今年以来共开展1次安全生产大检查联合行动，开出现场检查记录18份，限期整改通知书1份，整改一般安全隐患33处。二是开展安全宣传培训、定期举办消防演练学习培训。县民族宗教事务局组织集中宗教活动场所相关人员集中观看“安全生产月”主题宣传视频，结合“安全生产月”、宗教政策法规宣传月、民族团结进步宣传月以及各敏感节点深入各宗教活动场所，开展宣传安全生产和消防知识培训5场，活动期间共发放安全生产和消防工作宣传单100多份。今年县民族宗教事务局开展火灾隐患“自查自纠自改”工作和消防安全“三提示”“一懂三会”培训、疏散逃生演练，努力营造浓厚宣传氛围，着力提升宗教界人士消防安全素质。今年以来，县民族宗教事务局联合县消防救援大队在宗教活动场所内举行消防安全应急疏散演练和消防器材演练2场，各镇街在宗教活动场所内举行消防应急演练3场。

　　2024年12月25日，遂溪县民族宗教事务局联合县委宣传部、县委政法委、县公安局、县住建局、县市场监管局、县消防救援大队及遂城街道办对福善庵进行安全检查，发现福善庵在报建手续不齐全的情况下擅自建设天王殿和右厢房，给福善庵送达责令限期整改通知书，要求其完成所有必要设计方案报审和施工许可证办理，确保所有建设活动合法合规。2025年1月20日县民族宗教事务局收到福善庵整改报告已停止施工，随后派员到福善庵开展监督检查，该场所在建工程处于停工状态且场所内无相关人员。后福善庵在未告知遂溪县民宗部门的情况下擅自偷偷开工。

　　事故调查组认为，遂溪县民族宗教局已基本依法履行遂溪县宗教领域监管职责。

　　二、事故发生经过、事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　根据现场人员询问，结合现场勘察情况，专家组分析推断的事故发生经过是：

　　至发生事故前，天王殿横梁支模的安装已基本完工，4月24日早晨6时多，工人章*文、郑*平、余*桂和饶*斌爬上到涉事天王殿满堂脚手架，继续前一日未完工的支模安装加固工作，作业面很开阔，几个人分散作业，各自负责一段的施工，对支模进行最后的检查和固定（用铁锤打钉）。

　　约10时，饶*斌负责内侧横梁支模端检查加固，用一块竹排铺设在没有固定的作业面上，拐角处没有铺设脚手板。身体没有佩戴防护带和安全帽（其将安全帽放在横梁钢筋上）的情况下，一脚踩在竹排一端准备移动，此时悬空的竹排失去平衡，另一端翘起，脚踩位置的竹排滑移一下，顿时身体失衡，随即从3.9米的高处坠落在水泥地面上，在坠落过程中被脚手架阻挡一下，导致头部着地受重伤，嘴巴出血。

　　（二）事故救援及报告情况

　　现场工人章*文听到“砰”的一声，回头一看发现饶*斌已摔落躺在地上，周围施工人员全都看到了这情况，郑*平急忙跑回宿舍告诉章*全，章*全马上跑到出事地点，同时拨打“120”。随后郑*平又跑去做饭点告诉卫*杰，卫*杰随之告知福善庵住持释*游（当时正在福善庵前面菜园种菜），大约10时10分，释*游电话通知遂溪县民族宗教事务局。章*全来到天王殿的脚手架下，看到饶*斌侧身趴在地上，嘴巴流血，已经不会讲话了，头部还有一点动。卫*杰紧跟着来到坠落点，看到饶*斌侧身躺在地上，头部流血，一顶红色安全帽（安全帽内没有说明书）在离他一米左右的位置，没有破损，饶*斌还有呼吸，但已不能动弹。卫*杰、章*全等人均不敢对饶*斌进行施救，站在现场等着救护车过来救人。

　　10时27分，遂溪县人民医院“120”救护车到达现场，医护人员把饶*斌翻过来检查，头部挫伤，口鼻有血块，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心电图检查呈全心停搏，确诊其已没有生命体征。10时21分，章*全拨打110报警，十分钟后城西派出所到达现场。同时遂溪县刑侦大队到现场勘察，并向遂城街道办事处报告，遂城街道办事处向遂溪县应急管理局报告，遂溪县应急管理局接着向遂溪县住建局报告，福善庵住持释*游向遂溪县民族宗教事务局报告。接到事故报告后，县公安局、遂城街道办事处、遂溪县民族宗教事务局、县应急管理局、县住建局等单位先后到达事故现场，迅速组织人员开展应急处置和现场初步勘查工作。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后，涉事各方进行协商，2025年4月28日，在遂城街道司法所的调解下，死者家属与卫*杰以及遂溪县福善庵达成赔偿协议，一次性给予死者家属赔偿118万元（其中卫*杰赔偿112万元，遂溪县福善庵出于人道主义，给予经济补偿金6万元），并签订《人民调解协议书》（2025遂遂民调字第9号）。5月3日，饶*斌尸体在遂溪殡仪馆火化，死者家属情绪稳定，事故得到妥善处理。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，遂溪县相关职能部门及遂城街道办事处在事故处理过程中密切配合、协调联动应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，没有造成次生事故，也没有造成社会负面影响。

　　三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成人员伤亡情况

　　该事故造成1人死亡。死者饶*斌，男，37岁，湖北省大冶市刘仁八镇天灯村人，已婚，育有1子1女。

　　（二）直接经济损失情况

　　事故造成直接经济损失118万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　1.施工队安排施工人员在高处作业时未进行模板加固，作业面临边未安装防护栏，高处作业未进行有效防护；违反建筑施工安全标准的相关规定，在建天王殿满堂脚手架上的竹排未铺稳、铺牢、铺满。

　　2.工人饶*斌安全意识淡薄，违反模板安装安全标准相关规定，身上没有任何防护措施，在安装模板作业时随意脱下佩戴的安全帽，在高处临边没有安全防护措施的脚手架平台上脚踩在竹排上进行支模安装加固作业，准备往脚手板另一端移动，悬空的竹排另一端翘起，脚踩位置的竹排滑移一下，身体失衡，随即从3.9米的高处坠落至地面，头部着地受重伤，因伤势过重当场死亡，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.卫*杰施工队未取得相关建设资质违规承揽建筑施工项目；未配备有资质的安全生产管理人员；没有建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未制定和落实施工组织设计及安全技术措施；未对施工人员进行技术交底和安全教育培训；未建立和落实风险辨识及分级管控工作机制，安全生产所必需的资金投入不足，对事故隐患不采取措施予以消除；未按照规定办理安全监督手续，不具备建筑施工的安全生产条件，对违规操作人员没有及时发现和制止，是造成事故发生的间接原因。

　　2.遂溪县福善庵（建筑工程的建设方）安全意识薄弱，在未取得施工许可证的情况下将拆旧建新工程项目发包给不具备相应资质条件的施工方进行建筑施工，未能及时纠正或制止承包方的不安全作业行为。

　　3.遂城街道办事处属地管理责任落实不到位，对福善庵报建手续不全擅自违建查处不彻底，安全隐患排查不到位，不及时发现并督促施工方消除涉事福善庵天王殿满堂脚手架作业平台未设置防护栏的安全隐患，对饶*斌（死者）违章作业不及时发现和制止。

　　4.遂溪县住房和城乡建设局作为建筑行业的主管部门，没有将宗教场所作为建筑工程项目的重点监管对象，不知悉福善庵正在改建建筑物并督促其及时完善报建手续，不及时掌握其改建建筑物的动工状态并加以监管其安全生产工作，未采取有效措施督促相关单位遵守相关法律法规并消除事故隐患。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，遂溪县福善庵“4·24”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对有关责任人及责任单位的处理建议

　　（一）建议不再追究责任人员

　　饶*斌（死者），安全意识淡薄，未经安全培训和技术交底，未对施工现场安全状况进行评估，未采取有效高处临边作业安全防护措施，施工时在没有进行安全防护的情况下进行支模安装加固作业，其疏忽大意，导致坠落事故的发生。其行为违反了《安全生产法》第五十七条规定，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议给予事故单位责任认定及处理建议

　　1.卫*杰，涉事福善庵的施工方，在不具备建筑施工资质的情况下违法承揽福善庵建设工程，其施工队是由临时雇来的农民工组成，施工队没有建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立隐患排查制度，未对施工人员进行安全教育培训和技术交底，对事故隐患不采取措施予以消除，对违规操作人员没有及时发现和制止，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理部门依法对卫*杰进行行政处罚。

　　2.遂溪县福善庵，建筑工程的建设方，在未取得施工许可证的情况下将福善庵拆旧建新工程项目发包给不具备相应资质条件的施工方进行建筑施工，对施工方不落实高处作业、临边作业等违反建筑施工高处作业安全技术规范的行为不及时发现和制止，建议由遂溪县民族宗教事务局依据相关规定对其作出处理。

　　六、事故主要教训

　　（一）安全意识淡薄。自身安全意识淡薄，出事的施工人员在未经专业安全教育培训的前提下上岗作业，安全意识薄弱，安全防护装置不到位，不佩戴安全防护用品，违规高处临边作业，自身安全意识极其缺乏。

　　（二）相关方安全生产主体责任不落实，轻安全重施工。

　　建筑施工的建设方和施工方安全生产主体责任意识较为淡薄，安全生产责任制、安全生产规章制度不落实，未制定规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治理制度，对作业人员的安全教育培训流于形式，施工人员在安全生产知识缺乏和安全风险辨识能力低下、安全意识薄弱的情况下进行支模加固作业，最终导致事故的发生。

　　（三）部门安全监管不到位。属地政府主管部门和建筑行业的主管部门对建筑施工的安全生产监督和管理不到位，尤其是对有些特殊行业失管，对福善庵报建手续不齐全擅自开工建设和承包方不具备承包资质以及不安全作业行为管理不力，隐患排查不全面不到位。

　　遂溪县遂城街道福善庵“4·24”一般高处坠落事故调查组

　　遂溪县安全生产委员会办公室

2025年9月3日

（发布机构：遂溪县应急管理局）