患者发热休克，不仅子宫全切还需四肢截肢！这种细菌感染你知道多少？

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撰文|熊猫

链球菌中毒性休克综合征（TSS）是一种暴发性疾病，其特征是快速进展为多器官衰竭。然而，链球菌TSS表现为子宫坏死的情况并不常见。今天，小编就给大家介绍这样一则病例[1]，该患者起初表现为发热、腹痛和疲劳，随即很快出现休克，最终不仅行子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，还需四肢截肢！究竟怎么回事？让我们来一探究竟。

发热腹痛伴休克，考虑诊断？

患者，女，30岁。因“腹痛腹泻1周，伴发热1天”入院。

现病史：患者1周前开始出现下腹部剧烈绞痛，伴极度疲劳、食欲不振和腹泻3次，曾口服布洛芬等对症处理，症状未见明显好转。入院当天早上患者感腹痛加剧伴发热，体温38.3℃，为求进一步诊治遂来就诊。

入院查体：血压70/38mmHg，心率111次/分钟，呼吸频率23次/分钟，体温36.4℃。黏膜干燥，心音正常，无杂音，肺部清晰，腹部广泛压痛及腹肌紧张，下肢冰凉，毛细血管再充盈延迟，皮肤完整，无红斑、皮疹或水疱。

既往史：既往银屑病病史，仅接受局部治疗。无其他已知既往疾病、手术或治疗情况。

个人史和家族史：性生活活跃，丈夫已接受输精管切除术，最后一次月经在两周前，未使用卫生棉条或卫生巾，无其他已知生活习惯、环境暴露或家族疾病信息。

完善检查炎性指标升高，子宫明显坏死

为了进一步明确诊断，管床医生遂对患者完善相关检查：

实验室检查：钠139mmol/L，钾2.2mmol/L，碳酸氢盐14mmol/L，血尿素氮44mg/dL；肌酐4.51mg/dL，葡萄糖141mg/dL；白细胞：11.2x109/L，血红蛋白12.8g/L，血小板：104K/uL，带状中性粒细胞54.00%；肌酸激酶1881U/L，国际标准化比值（INR）1.72，乳酸8.3mmol/L，降钙素原85.5UG/L；β-hCG阴性。

影像学检查：CTA示腹腔动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉和左侧髂外动脉严重狭窄；乙状结肠和直肠周围广泛水肿和脂肪浸润（图1），双侧肾脏和肾上腺梗死（图2）。

图1 A：广泛水肿，结肠和直肠的结肠周脂肪搁浅 B：左髂外动脉严重动脉狭窄

图2 A：冠状切片 B：横切面示双侧肾脏大量楔型低增强影

考虑患者休克，在予以液体复苏使患者血压恢复正常后，开始使用广谱抗生素经验性抗感染。由于怀疑患者结肠炎可能，患者接受了急诊剖腹手术，显示腹内器官正常，然而在进一步检查骨盆时，意外发现患者子宫、输卵管和卵巢存在坏死（图3）。遂行子宫切除术和双侧输卵管和卵巢切除术，并送子宫组织进行组织病理学检查和培养。

图3 肉眼子宫切除标本伴双侧附件的宏观

术后第二天，患者的临床状况继续恶化。出现恶性低血压伴呼吸困难，由于患者重度呼吸窘迫，无法自主维持正常呼吸，患者被予以气管插管。尽管予以液体复苏改善患者低血压，患者仍出现心搏骤停，并伴肾功能衰竭恶化，需要肾脏替代治疗。此时，患者子宫组织病理学检查可见子宫、输卵管和卵巢明显坏死。血液和术中子宫组织培养示化脓性链球菌阳性。患者初步诊断为TSS。

治疗无效病情持续恶化，还需截肢！

确诊后，患者开始接受链球菌TSS治疗。

治疗上予以静脉注射免疫球蛋白，首次剂量为1g/kg，随后每天500mg/kg，连续3天对症治疗。此外，患者同时继续予以每12小时1200万单位青霉素G和每8小时800mg克林霉素，连续14天抗感染。

通过以上治疗方案，患者病情并未显著改善，仍反复休克伴发热，并且还出现约50%-80%体表面积的皮肤脱屑和双上、下肢的远端干性坏疽。进行多次手术清创和皮肤移植后，患者四肢仍然发展为弥漫性坏死性痂皮，最终需进行双下肢膝上截肢和双上肢桡骨截肢（图4）。

图4 患者右上肢急性紫癜性病变，伴有不规则界限的坏死区域

截肢后，患者病情逐渐稳定，最终实现了完全康复，在出院后没有出现复发的迹象。

什么是链球菌TSS？

链球菌TSS是一种以多器官功能衰竭为特征的侵袭性气体感染的并发症。侵袭性气体感染，包括菌血症、败血症和坏死性筋膜炎，已存在的皮肤病变是侵袭性气体感染最常见的危险因素。酒精滥用、慢性肺部疾病、免疫抑制、静脉注射药物使用、心脏病、糖尿病、癌症、水痘带状疱疹病毒感染和近期存在分娩史也是危险因素。

虽然链球菌TSS主要影响具有易感危险因素的个体，但最近在20岁-35岁患者中链球菌TSS发病率也不断增加，考虑与妊娠相关感染和肌肉损伤引起的深部感染相关。该患者既往银屑病史，被认为是其发生链球菌TSS的原因之一。目前链球菌感染途径常见于手术伤口和阴道黏膜，但50%病例的进入途径仍然未知。

链球菌TSS该如何诊治？

链球菌TSS临床表现不仅表现为软组织感染，还可突发发热、皮疹、低血压和全身感染。由于20%的患者早期出现发热、肌痛和呕吐等流感样症状，导致可能误诊。

链球菌TSS与其他器官衰竭不同之处在于其休克进展快速，通常在发病后数小时内即可发生。终末器官损伤的严重程度可能与低血压成比例或在低血压之前。当患者为链球菌感染且迅速发展为中毒性休克综合征和潜在多器官受累时，需高度怀疑链球菌TSS可能，这对早期诊断和治疗至关重要。

病例中患者可根据临床表现及辅助检查结果，诊断为TSS。诊断依据包括临床症状（持续性腹痛、极度疲乏、发热和低血压）、实验室检查（血小板减少、乳酸中毒和降钙素原显著升高）和影像学检查（腹腔动脉等多处严重狭窄和多器官梗死），并且患者血液和术中子宫组织培养结果阳性，提示为化脓性链球菌感染使得诊断更为明确。

参考文献：

[1]Sun M, Balaji N, Kilaru V, Patel D. Atypical presentation of streptococcal toxic shock syndrome with uterine necrosis. BMJ Case Rep. 2024 Oct 18;17(10):e261416. doi: 10.1136/bcr-2024-261416. PMID: 39424354.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：叶子

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