成功放完支架，只是心梗治疗的上半场？| 2025 CSC

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决胜关键在于微循环灌注。

整理：医学界报道组

审核专家：丁嵩教授

随着直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的普及，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心外膜大血管的开通率已显著提高。然而，临床与研究实践日益揭示，即使罪犯血管成功开通，仍有相当比例的患者因并发冠脉微循环功能障碍（CMD）而出现心肌组织水平灌注不足，这被形象地称为“无复流”或“慢血流”现象[1]。

CMD不仅部分抵消了原发性经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的获益，更是导致心肌损伤加剧、左心室重构和不良预后的独立危险因素。因此，对CMD的早期精准诊断与有效防治，已成为当前介入心脏病学领域亟待突破的瓶颈与研究热点之一。2025年中华医学会心血管病学分会（CSC）会议上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院的丁嵩教授结合最新进展，系统阐述CMD的诊断技术与防治策略。

洞察秋毫

冠脉微循环障碍的复杂机制与诊断技术演进

冠脉微循环障碍的发生机制错综复杂，是多种病理过程交织作用的结果。其主要机制包括：微循环栓塞（动脉粥样硬化斑块碎片或血栓在血流冲击下脱落堵塞远端微血管）、缺血再灌注损伤（血流恢复后引发的氧化应激、钙超载、炎症反应等导致微血管内皮细胞损伤和功能障碍），以及微血管痉挛等。此外，个体差异、糖尿病、高脂血症、吸烟、肾功能不全等危险因素也会增加CMD的易感性。

面对复杂的机制，精准诊断是有效干预的前提。诊断技术的发展经历了从宏观到微观、从有创到无创/微创、从定性到定量的演进。

• 基础与经典方法：心电图是临床最便捷的初筛工具，通常以梗死相关导联ST段回落（STR）程度作为衡量指标，术后90分钟心电图STR≥70%被认为再灌注良好。冠状动脉造影（CAG）在术中提供直观判断，如TIMI血流分级、心肌呈色分级（MBG）和TIMI心肌灌注分级（TMPG）。这些方法简便快捷，但主观性较强，且无法定量评估微循环功能。TIMI心肌灌注帧数计数（TMPFC）以造影帧数计数的方式将TMPG以数字化的方式呈现，实现基于CAG的微循环灌注定量评估[2]。

• 有创生理学评估“金标准”：冠脉血流储备（CFR）和微循环阻力指数（IMR）通过特殊导丝测量，能特异性反映微血管的功能状态。其中，IMR被认为是定量分析冠状动脉微循环阻力的可靠指标，在STEMI患者中，IMR>40提示存在显著的CMD。然而，该方法操作相对复杂、耗时且增加费用，限制了其常规临床应用。

• 无创/微创影像学技术：心脏磁共振（CMR）是目前无创组织水平评估心肌灌注的“金标准”，通过不同的系列可以评估微循环阻塞（MVO）和心肌内出血（IMH），提供丰富的预后相关信息。超声声学造影（MCE）通过静脉注射微泡造影剂评估心肌灌注，但可重复性是其挑战。心肌核素显像则侧重用于评估心肌缺血范围和存活心肌。

• 基于造影的创新计算技术：近年来，基于冠状动脉造影影像进行计算的新技术展现出巨大潜力。例如，定量血流分数（QFR）在计算心外膜血管狭窄功能意义的同时，其衍生参数（如cQFR与fQFR的差值）被发现可用于预测CMD[3]。更令人瞩目的是，多项CAG衍生的IMR都完成了与导丝测量IMR的一致性评估，如：AccuIMR[4]，AMR[5]，caIMR[6]等，进一步的临床应用正通过后续的相关研究验证，例如新近发表的研究证实，AMR>26.6mmHg·s/dm能有效预测STEMI患者PPCI后的CMD发生和主要不良心血管事件（MACE）风险[7]。

防患未然

急诊PCI术中CMD的预防与规范化操作策略

对于CMD，预防远胜于治疗。在急诊PPCI术中，规范化的操作流程是减少CMD发生的基石[1]。核心策略可概括为“先快后慢，优化操作，减少损伤”。

• 先快后慢：强调尽早开通梗死相关血管（IRA），恢复前向血流。但血流恢复后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤。

• 降低血栓负荷：虽然大型随机对照试验结果存在争议，但对于高血栓负荷的患者，选择性应用血栓抽吸导管可能获益。准分子激光消融术是另一种有效的血栓减容手段，但因成本高昂应用受限。

• 维持心肌有效灌注压：术中密切监测血压，必要时使用升压药或扩容，保证微循环的灌注动力。

• 合理应用器械与术式：选择尺寸合适的支架，完全覆盖病变。对于复杂病变（如分叉病变），优先选择简单术式，以缩短手术时间，减少对比剂用量和器械对血管的刺激。

• 减少对比剂使用：对比剂本身具有肾毒性和可能的高粘滞性，应尽量减少用量和注射次数。

• 特殊人群防护：对老年、合并肾功能不全或其他系统疾病的患者，治疗策略应更加简化、安全。

• 药物涂层球囊（DCB）的应用：对于预处理后残余狭窄不重、无严重夹层的患者，DCB作为一种支架替代方案，可能避免金属支架植入后扩张对微循环的潜在影响，但应注意当残余血栓负荷重时使用DCB效果不佳。

通过系统化的手术策略优化，能够从源头上最大程度地降低医源性CMD的发生风险。

精准干预

CMD的药物治疗与非药物防治策略

一旦发生或高度怀疑CMD，应及时采取干预措施。防治策略主要包括药物治疗和非药物治疗[1]。

1

药物治疗

药物主要通过抗血小板、抗凝、溶栓、扩张血管等途径发挥作用，常用给药途径包括冠状动脉内给药和静脉给药，旨在局部或全身起效。

• 血管扩张剂：是缓解微血管痉挛的核心。指南推荐的药物包括腺苷（血管扩张剂）、硝普钠（释放一氧化氮）、尼可地尔（兼具硝酸酯类作用和KATP通道开放作用）以及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米）等。

• 抗血小板与抗栓治疗：强化抗血小板治疗（如应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂）至关重要。对于高血栓负荷患者，有研究探索了靶向低剂量溶栓的策略[8]，例如在血栓抽吸后通过抽吸导管局部给予溶栓药物，以期溶解远端栓塞的微血栓，改善灌注，且不显著增加出血风险。

• 长期口服药物：术后长期规范服用抗血小板药物、他汀类药物等，对于稳定斑块、改善内皮功能、促进远期预后具有重要意义。

2

非药物治疗策略[1]

• 血栓减容技术：血栓抽吸和激光消融既是预防手段，也是治疗已发生栓塞的方法。

• 延迟支架植入术：对于高血栓负荷或术中出现慢血流/无复流的患者，若经处理血流恢复至TIMI 3级，可考虑暂不植入支架，强化抗栓治疗后择期行支架植入术，这为高凝状态的平息和微循环的恢复提供了时间窗。

• 心脏康复与长期管理：CMD的干预不应止于导管室。积极的心脏康复计划，包括运动训练、健康教育和危险因素控制，对于改善患者整体血管功能和生活质量至关重要。

结语

心肌梗死后的冠脉微循环障碍，是连接成功血运重建与患者长期预后的关键环节。对其认知已从简单的现象观察深入到对复杂机制的探索，诊断技术也迈向更精准、更便捷的新阶段。

未来的临床管理策略必将更加注重“防治结合”，不断提升对CMD的重视程度和诊疗水平，从而真正实现从“开通血管”到“挽救心肌”的跨越，最终改善STEMI患者的远期预后。任重而道远，但前景可期。

专家简介

丁嵩教授

• 上海交通大学医学院附属仁济医院心内科副主任，主任医师，博士研究生导师

• 国家卫健委优秀青年医师

• 上海市东方英才计划拔尖人才

• 上海市优秀青年学术带头人

• 上海市卫健委“医苑新星”杰出青年医学人才

• 国家卫健委及中国医师协会心血管疾病冠脉介入基地培训导师

• 中华医学会心血管病学分会继续教育学组委员

参考文献：

[1].中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. ST段抬高型心肌梗死患者急诊 PCI 微循环保护策略中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2022, 50(3): 221-230.

[2].Ge H, Ding S, An D, et al. Frame counting improves the assessment of post-reperfusion microvascular patency by TIMI myocardial perfusion grade: Evidence from cardiac magnetic resonance imaging. Int J Cardiol. 2016;203:360-6.

[3].Xincheng Sheng , Zhiqing Qiao, Heng Ge, et al. Novel application of quantitative flow ratio for predicting microvascular dysfunction after ST-segment-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;95 Suppl 1:624-632

[4].Jun Jiang, Chenguang Li, Yumeng Hu, et al. A novel CFD-based computed index of microcirculatory resistance (IMR) derived from coronary angiography to assess coronary microcirculation. Comput Methods Programs Biomed. 2022 ;221:106897.

[5]. Giovanni Luigi De Maria, Roberto Scarsini, Mayooran Shanmuganathan, at al. Angiography-derived index of microcirculatory resistance as a novel, pressure-wire-free tool to assess coronary microcirculation in ST elevation myocardial infarction. Int J Cardiovasc Imaging. 2020;36(8):1395-1406.

[6].Choi KH, Dai N, Li Y, et al. Functional Coronary Angiography–Derived Index of Microcirculatory Resistance in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(15):1670-1684.

[7].Zhiwen Zhang, Song Ding, Quan Guo, et al. Single-view angiographic microcirculatory resistance index after primary PCI: the EARLY-MYO-AMR study. EuroIntervention. 2025;21(17):e1015-e1027.

[8]. Dong Huang, Juying Qian, Zongjun Liu, et al. Effects of Intracoronary Pro-urokinase or Tirofiban on Coronary Flow During Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: A Multi-Center, Placebo-Controlled, Single-Blind, Randomized Clinical Trial. Front Cardiovasc Med. 2021;8:710994.

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责任编辑：银子

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