陈红&叶平教授联袂解读: 上医治未病，如何将ASCVD防治关口真正前移？

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球面临的重大公共卫生挑战，其高发病率、高致残率及高死亡率给患者健康、家庭乃至社会带来沉重负担。长期以来，临床对ASCVD的诊疗重点多集中于晚期缺血症状的干预，而随着医学认知的深化与技术的发展，“防控关口前移”已成为共识。那么，如何通过早期筛查精准识别风险，并依托精准干预阻断疾病进展？医脉通特邀领域内权威专家围绕这一核心问题展开深入解读。

专家简介

陈红 教授

• 北京大学人民医院教授、主任医师、博士生导师，现任北京大学人民医院心脏中心主任、心内科主任、北京大学人民医院介入中心主任

• 兼任北京大学心血管学系副主任、“急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室”主任、北京内科分会主委，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会主委、北京心血管学会副主委、中华医学会心血管病学分会高血压病学组副组长，以及中国医院协会现代医院管理能力建设专家委员会医院媒体工作分委员会副主任委员等。享受国务院政府特殊津贴

叶平 教授

• 解放军总医院第二医学中心心血管内科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特贴

• 以第一完成人获得军队医疗成果一等奖1项，北京市科技进步二等奖1项，军队科技进步二等奖2项

• 国家心血管中心心脏代谢专业委员会副主任委员

• 中华医学会心血管病专业委员会发展工作委员会副主任委员等

• 《中华老年心脑血管病杂志》执行主编，《慢性病学杂志》,《中华老年多器官疾病杂志》副主编

• 《中华心血管病杂志》，《中华内科杂志》等多个杂志的编委

理念革新：以“斑块”为核心，推动防控从“治已病”到“防未病”

陈红教授指出，今年《柳叶刀》发表了重要研究报告，建议将冠状动脉疾病重新分类定义为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，此次更名不仅强化了对动脉粥样硬化的重视，更意味着ASCVD防治战线的全面前移，其理念与我国传统医学中“上医治未病”的思想高度一致。

传统ASCVD防治以‘症状’为导向，患者往往在出现心绞痛、胸闷、胸痛、憋气等缺血症状后才就医，医生也多依据缺血症状制定诊疗方案。但随着医学技术的进步，若想进一步提升ASCVD防治效果，必须推动理念革新：从“以缺血症状为导向”转向“以早期斑块为核心”，实现防治关口的前移。当前，临床对动脉粥样硬化发病机制的理解已更为深入，现代信息技术与医学技术的融合，也为动脉粥样硬化的早期探查提供了可能；临床医生是时机从“坐堂等患者上门”转向“主动出击更早地发现疾病”。此外，ASCVD防治也并非医生的“独角戏”，仅靠医生积极推动，效果有限。如将“发现斑块”作为二级预防的起点，通过直观的颈动脉斑块影像，不仅能实现防治战线前移，更能有效提升患者防治意识，调动患者的主观能动性，从而主动配合干预，形成医患协同的“双动力”防控格局。

精准筛查与干预：多维度整合风险评估，以LDL-C为核心践行科学降脂

多维度筛查：生物标记物+影像学，提升风险识别精准性

叶平教授介绍，当前ASCVD风险筛查手段日益丰富，一方面，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥100 mg/dL、超敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2 mg/L、甘油三酯（TG）≥150 mg/dL、脂蛋白a（Lp(a)）≥50 mg/dL等生物标志物均与主要不良心血管事件（MACE）风险独立相关，成为风险筛查的重要参考；另一方面，随着影像学检测技术不断发展，可以更加直观准确地识别斑块的组分和形态，为斑块特征与发生发展的评估提供了有力武器；当前，影像学检测分为侵入性与非侵入性两类，非侵入性影像学检测包括颈动脉超声（适合大众筛查）、冠状动脉钙化积分（CAC）（判断动脉粥样硬化进展）、冠脉CTA（评估动脉粥样硬化程度与狭窄情况）；侵入性影像学检测则包括冠状动脉造影、血管内超声等，其能更精准评估血管病变，但因存在创伤，多用于高危或需进一步诊疗的患者。叶平教授强调，单一筛查手段价值有限，“生物标记物+影像学”多维度整合能提升风险预测精准性，未来，人工智能（AI）技术有望全面整合多维度风险评估数据，可实现ASCVD“个体化精准预测”，为干预提供明确方向。

精准降脂：以LDL-C为核心，遵循“更低、更早、更长、更稳”原则

叶平教授表示，精准识别风险是ASCVD防控的基础，而科学的干预策略则是降低事件风险的关键。各国权威指南均明确将LDL-C作为ASCVD降脂治疗的首要干预靶点，其合理性经三层证据闭环验证：①孟德尔随机研究证实，LDL-C水平高低与终身ASCVD事件风险直接相关；②前瞻性队列研究显示，LDL-C升高是ASCVD发生的独立危险因素；③随机对照临床研究证实，降低LDL-C水平可显著减少心血管事件发生风险；相较之下，TG、Lp(a)虽经前两类研究证实与ASCVD风险相关，但缺乏随机对照研究证据，尚无证据表明降低二者能减少心血管事件，相关药物心血管结局试验（CVOT）仍在进行中。

叶平教授还强调LDL-C“累积暴露量”的重要性，其数值越高，动脉粥样硬化进展越快、ASCVD发生风险越高。2025年欧洲心脏病学会（ESC）会议提出的观点进一步印证降脂治疗的“LDL-C降幅×干预时间”与ASCVD事件风险呈负相关，降幅越大、干预时间越长，ASCVD风险越低。同时，血脂变异度也至关重要，研究发现LDL-C变异度增加，心血管事件风险也呈升高趋势，基于此，当前LDL-C干预策略可总结为‘更低、更早、更长、更稳’，以实现最大化降脂治疗获益。

药物治疗策略：立足他汀基石，聚焦斑块管理

陈红教授指出，降低LDL-C、稳定动脉粥样硬化斑块是ASCVD防治的核心目标，而药物治疗是实现这一目标的关键手段，临床选药需坚守三大原则：

• 一是以循证为依据，锚定指南与药品说明书：避免受“舆论炒作”或“盲目赶时髦”影响，任何脱离循证的用药行为，都可能增加治疗风险、降低获益。

• 二是明确他汀类药物的基石地位：国内外指南一致推荐他汀作为ASCVD降脂治疗的首选与基石。这一结论源于他汀类药物数十年的循证积累：自1994年以来，大量研究证实他汀在不同人群中均可有效降低LDL-C、稳定斑块、减少ASCVD事件。同时，他汀类药物种类丰富、适用人群广泛，且长期临床实践证实其安全性良好。

• 三是重视联合治疗，实现“多靶点协同降脂”：他汀类药物虽为基石，但单一用药在部分临床场景下难以满足达标需求，与非他汀类药物（如PCSK9抑制剂、胆固醇吸收抑制剂）联合治疗已成为趋势，通过多靶点协同作用，提升降脂效果。从机制看，他汀类药物既能直接减少肝脏内源性胆固醇的合成，又能增加低密度脂蛋白受体（LDL-R）“数量”，双重降低LDL-C水平；PCSK9抑制剂则通过降低循环中PCSK9水平，抑制LDL-R的降解，促进LDL的清除；胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）通过抑制肠道胆固醇吸收，从而降低LDL-C水平；通过‘多靶点联合’模式，可为LDL-C难以达标的患者提供解决方案。但需注意‘喜新不厌旧’，切不可因新型药物出现而忽视他汀的基石价值。

叶平教授进一步补充，他汀类药物的价值不仅在于降低LDL-C，更在于其稳定或逆转动脉粥样硬化斑块，长期应用可显著减少ASCVD事件；METEOR研究（欧美人群）与METEOR-China研究（中国人群）显示，瑞舒伐他汀可显著延缓颈动脉内膜中层厚度(CIMT)进展；REACH研究发现瑞舒伐他汀治疗2年后，患者斑块脂核缩小、纤维帽增厚，斑块稳定性显著提升；REACH Ⅱ研究更具启示意义，研究发现瑞舒伐他汀持续治疗不仅可缩小斑块脂质核心，还能增加纤维帽厚度，而如果患者停用瑞舒伐他汀，脂核体积和脂核均呈增加趋势，强调了坚持瑞舒伐他汀长期治疗的重要性。

而对于PCSK9单克隆抗体、PCSK9小核酸药物等新型降脂药，叶平教授提醒需理性看待：指南仍推荐其用于‘他汀不耐受’或‘他汀联合其他药物仍无法达标’的一级预防。若将新型药物作为一级预防‘单药首选’，不仅缺乏充足循证证据，还可能面临患者依从性差、治疗成本高的问题。

安全保障：科学认知他汀，夯实慢病长期治疗根基

陈红教授明确强调，慢病治疗的核心在于“长期坚持”，而安全性正是支撑患者长期坚持的重要基础。‘是药三分毒’是药物固有特性的客观规律，所有降脂药均存在副作用，但从临床数据来看，其总体发生率极低。尤其对于ASCVD患者，长期降脂治疗带来的“获益远大于风险”，临床决策中绝不能因‘潜在风险’而否定‘明确获益’，应坚决避免“因噎废食”的用药误区。

对他汀安全性的评估应基于客观数据。一项涵盖12,569例血脂异常患者的回顾性研究，通过系统分析他汀治疗的安全性数据及获益-风险比特性发现：在他汀类药物中，仅阿托伐他汀与瑞舒伐他汀能实现胆固醇降低50%的治疗效果。在肝脏的不良反应方面，阿托伐他汀转氨酶升高的发生率略高，但也仅约为2%，且需明确的是，转氨酶升高并不等同于肝脏损害；在肌肉损害方面，风险则更低——真正由他汀类药物引起肌酸激酶增高或横纹肌溶解的概率，仅约十万分之一（见下图）。

陈红教授进一步解释，肌肉症状具有非特异性，易受主观感受、生活习惯（如运动、劳累）等因素影响，是临床极易被夸大的副作用，且存在“反安慰剂效应”，相关研究已证实：他汀副作用宣传越多的国家，临床报告的肌肉不适发生率越高。

同时，还要规范他汀副作用的评估与处理流程，陈教授特别指出，当前临床存在“他汀不耐受过度诊断”的问题，部分患者仅因服用某一种他汀出现轻微不适，便被诊断为“他汀不耐受”并停用他汀。指南明确建议，若患者服用他汀后出现副作用，应优先考虑减少剂量或更换其他类型他汀，只有在调整方案后仍无法耐受时，才可诊断为他汀不耐受。轻易剥夺患者使用他汀的权利，不利于ASCVD长期防控。

临床除需严格遵循暂停用药观察、更换他汀验证的“科学流程”，还要结合用药时长判断评估他汀相关副作用，避免“盲目归因”：从用药时间规律来看，他汀相关副作用多发生在用药后4-6周内，若患者已服用他汀很长时间才出现肌肉不适，需优先排查其他因素（如运动损伤、合并用药等），而非直接归因于他汀；

综上，临床评估他汀相关副作用时，应遵循以下规范化路径：首先，考量用药时长，明确症状出现与服药的时间关系；其次，系统排查混淆因素，如运动损伤、合并用药或其他疾病等；最后，还要严格依据指南标准科学界定他汀不耐受。目前他汀类药物的安全性已通过数十年临床验证，针对其副作用的认知体系与管理方案已十分成熟，为患者长期用药提供了可靠保障。

结 语

ASCVD防控关口的前移，是医学理念、技术发展与临床实践的协同革新。理念层面，从“以缺血症状为导向”转向“以斑块为核心”，为防控工作指明了新方向；技术层面，多维度筛查技术的进步为早期风险识别提供坚实支撑，让“早发现”成为可能；实践层面，以他汀类药物为基石开展干预，辅以非他汀类药物联合治疗应对达标难题，而对他汀安全性的科学认知则筑牢了长期治疗的依从性基础。展望未来，人工智能与精准医学的深度融合，必将推动ASCVD防控向更早期识别、更精准干预、更长效管理，真正将“上医治未病”的理念落到实处，为降低ASCVD发病率与死亡率、提升人群健康水平提供有力保障。