成人气道分泌物的吸引专家共识

大家好，我是沐阳，见字如面~

今天我们分享一下成人气道分泌物的吸引专家共识。

一、吸痰适应证

吸痰操作可能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低，因此不必要的吸引应尽量避免。

只有在出现以下情况时才进行吸引：

1.患者氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化，怀疑是气道分泌物增多引起；

2.人工气道可见痰液；

3.双肺听诊出现大量的湿啰音，怀疑是气道分泌物增多所致；

4.呼吸机监测面板上出现锯齿状流速和(或)压力波形，排除管路积水和(或)抖动等引起时。

推荐意见1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰(推荐级别：B级)。

二、吸痰前生理盐水注入

吸痰前注入生理盐水的目的是稀释黏稠的痰液，以增加痰液量的排除。然而，部分研究结果表明，吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量，反而可能导致氧合降低。对于呼吸机相关肺炎（VAP）的影响，研究结果不一致。有些小样本随机对照研究显示吸痰前注入生理盐水不增加VAP的发生率，而一些大样本随机对照研究表明可减少VAP的发生率，但也有研究显示VAP的发生率显著增加。一项系统综述指出，目前的研究尚不能确定吸痰前注入生理盐水是否有益。根据物理治疗师的调查结果，在气道分泌物黏稠且常规治疗措施效果有限时，才应考虑注入生理盐水以促进痰液的排除。

推荐意见2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用(推荐级别：C级)。患者痰液黏稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除(推荐级别：E级)。

三、吸痰管的选择

吸痰管是进行气道分泌物吸引的主要工具之一，不同类型的吸痰管产生的效果有所不同。带有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞，因此其效果优于没有侧孔的吸痰管，而且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大，吸痰时在气道内产生的负压衰减越小，吸痰效果也越好，但吸痰过程中可能导致的肺塌陷也越严重。当吸痰管的管径超过人工气道内径的50%时，将显著降低气道内的压力和呼气末肺容积。

推荐意见3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔的(推荐级别：D级)。

四、吸痰负压的选择

吸痰时所用的负压越大，吸痰效果越好，但同时可能导致肺塌陷和气道损伤更为严重。根据一项荟萃分析，大多数文献报道吸痰时所用的负压范围为-80至-120 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），少数文献甚至报道可达-20 mmHg。对于痰液黏稠的患者，可以适当增加负压，以达到清除痰液的目的。

推荐意见4：吸痰时负压控制在－80～－120 mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压(推荐级别：C级)。

五、吸痰前后患者给氧

在吸痰操作前后为患者短时间提供高浓度氧气，可以减少吸痰过程中的氧合降低及由低氧引发的相关并发症。仅在吸痰前进行短暂的高浓度氧气吸入，可以将吸痰过程中的低氧风险降低32%；而在吸痰前后均给予氧气，可将低氧风险降低49%，联合肺复张操作更可使低氧风险降低55%。最常用的高浓度氧气为100%的纯氧，维持时间在30至60秒之间。肺复张操作可通过简易呼吸器或呼吸机实现。

然而，采用简易呼吸器进行肺复张操作存在一些不良反应：

1.气道峰压不易控制，有时可高达96cmH2O（1 cmH2O＝ 0.098 kPa）；

2.输送的氧气浓度无法达到100%；

3.潮气量控制不佳，约三分之一的医护人员无法输送足够的潮气量；

在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用简易呼吸器进行肺复张操作，由于呼气末正压的丧失，反而可能导致肺泡塌陷，使患者的氧合降低。

相比之下，在急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者中，采用呼吸机进行肺复张操作，可以减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生。

推荐意见5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入30～60s(推荐级别：C级)。

六、封闭式与开放式吸痰

封闭式吸痰因为无需断开呼吸机，能够在吸痰过程中保持持续的通气和氧合，因此越来越受到医护人员的青睐。与开放式吸痰相比，封闭式吸痰能够降低肺塌陷的发生率，尤其在肺塌陷高危患者（如急性呼吸窘迫综合征等）中效果更为明显。在氧需求和（或）呼气末正压需求较高的患者中应用，能够减轻氧合下降的程度。一项荟萃分析结果显示，相比开放式吸痰，封闭式吸痰能够缩短机械通气时间，并降低吸痰引发心律失常的发生率。

以下情况适用于封闭式吸痰：

1.呼气末正压≥10 cmH2O；

2.平均气道压≥20 cmH2O；

3.吸气时间≥1.5秒；

4.吸氧浓度≥60%；

5.患者每日吸痰次数≥6次；

6.断开呼吸机将导致血流动力学不稳定；

7.患者患有气道传染性疾病（如肺结核等）。

需要注意的是：

封闭式吸痰可能会影响呼吸机的触发；

封闭式吸痰不能降低呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率。每日更换封闭式吸痰管与每2天更换、每7天更换相比，VAP发生率、病死率、机械通气时间以及重症监护室住院时间没有显著差异。因此，封闭式吸痰管无需每日更换，但如果出现明显污染应及时更换，每次使用后也应及时冲洗。

推荐意见6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用(推荐级别：D级)。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生(推荐级别：C级)。

七、吸痰时间

吸痰时间越长，吸痰可能导致的肺塌陷和低氧情况也就越严重。因此，建议将吸痰时间控制在15秒以内为宜。

推荐意见7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率(推荐级别：A级)。封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP的发生率无影响(推荐级别：A级)。封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换(推荐级别：B级)。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换(推荐级别：D级)。

八、声门下吸引

声门下吸引可有效地清除积聚在气囊上方的分泌物，降低VAP的发生率、延迟VAP的发生时间，减少抗生素的使用，缩短机械通气时间。

推荐意见8：吸痰时，吸引时间控制在15 s以内(推荐级别：D级)。

九、口腔吸引

声门下吸引可有效清除气囊上方积聚的分泌物，从而降低呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率、推迟VAP的发生时间，减少抗生素的使用，并缩短机械通气时间。

推荐意见9：声门下吸引可减少VAP的发生率，缩短机械通气时间(推荐级别：A级)。

十、经鼻吸痰

在尚未建立人工气道、咳嗽能力差、痰液较多的患者中，经鼻吸引可降低气管插管的需求率，减少窒息的发生率。对于经鼻吸引困难或存在出血风险较大的患者，可考虑建立经口咽气道，以实施气管内吸痰。

推荐意见10：持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间(推荐级别：C级)。翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率(推荐级别：D级)。

十一、支气管镜吸痰

使用支气管镜在可视条件下进行吸痰操作能够较好地避免气道损伤，并且能够在进行气道检查的同时清除气道内的分泌物。尤其是对于那些常规吸痰效果不佳的患者，支气管镜吸痰的临床效果更加显著。然而，由于支气管镜吸痰的费用较高，操作繁琐，这限制了其在临床吸痰中的广泛应用。

推荐意见11：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率(推荐级别：D级)。

推荐意见12：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者(推荐级别：D级)。

人人学急救，急救为人人。

聚是一团火，散是满天星。

编辑｜沐阳同学

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