张志辉教授：聚焦ESC2025，助力阿司匹林精准高效防治冠心病

*仅供医学专业人士阅读参考

ESC 2025多项研究为阿司匹林在心血管防治领域的应用带来了全新视角与深刻启示。

近年来我国心血管疾病（CVD）的患病率、死亡率持续上升，CVD已成为我国最重要的公共卫生问题[1]。阿司匹林是最早被应用于抗血小板治疗的药物，已被证明防治 CVD 效果显著，并且是全世界范围内使用最广泛的药物之一[1]。8月29日至9月1日，2025年欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）于西班牙马德里盛大召开。本届大会围绕阿司匹林有多项重磅研究发布，使这一百年经典老药的临床应用焕发了新的生机。基于此，在中华医学会第二十七次心血管年会（CSC2025）期间，“医学界”特邀陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）张志辉教授分享ESC 2025上阿司匹林的最新研究进展，深入解读这些研究成果背后的临床意义和应用前景。现整理如下，以飨读者。

ESC 2025最新研究：阿司匹林在冠心病一/二级预防中的作用再认识

张志辉教授指出，在冠心病及心血管疾病的防治领域，阿司匹林堪称经典药物，用“历久弥新”来形容它再合适不过。百年来，阿司匹林在心血管疾病防治方面发挥了至关重要的作用。而且，随着研究的不断深入，一些新的发现让我们认识到阿司匹林还有更多此前未被充分关注的作用。在本次ESC大会上，有几项研究格外引人注目。

脂蛋白（a）[Lp（a）]水平升高及与Lp（a）升高相关的基因型，已被证实是未来发生主要不良心血管事件（MACE）的预测因素[2]。然而，针对该人群的最佳一级预防策略仍不明确[2]。本次大会上公布的一项研究通过系统评价和荟萃分析，评估了阿司匹林在Lp（a）升高或携带Lp（a）升高相关基因型患者中，用于MACE一级预防的作用[2]。结果发现，服用阿司匹林与Lp（a）水平升高或携带rs-3798220-C基因型人群的MACE风险降低相关，且未显著增加出血风险。张志辉教授表示，这项研究结果提示，未来针对这部分患者的一级预防策略中，阿司匹林或将占据重要地位。

在长期服用阿司匹林且拟接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，追加服用阿司匹林的作用尚未得到充分研究。一项研究评估了长期服用阿司匹林且拟接受PCI的患者追加服用阿司匹林的安全性和有效性[3]。研究纳入52,929例患者，将其分配至阿司匹林追加给药组（PCI术前24小时内服用300mg，n=8,823）和维持剂量组（服用100mg，n=44,106）。结果显示，与维持剂量组相比，阿司匹林追加给药组1个月内的主要不良心脑血管事件（MACCE）风险，及1、3、6月时心梗风险显著降低（表1）。

表1：阿司匹林追加给药可降低长期服用阿司匹林且拟行PCI患者心脑血管事件风险

张志辉教授指出，现阶段国内外权威指南对这一问题，尚未给出相关推荐意见。而此研究结果无疑为我们提供了新的线索和启示。未来，或许可以通过开展大型随机对照试验（RCT）来进一步验证该研究结果。倘若能够证实追加服用阿司匹林的有效性，极有可能将改变我们的临床实践。

抗血小板药物应用中的风险把控与用药选择

许多心血管药物都需通过CYP2C19酶进行代谢，当多种药物依赖这一酶代谢时，就可能影响药物作用的正常发挥。ESC大会上的一项研究纳入已服用（超过2周）阿司匹林（81mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）的糖尿病合并冠状动脉疾病患者，受试者被随机分为奥美拉唑组（20mg/天）和安慰剂组，疗程为2周，随后两组交叉换药，继续治疗2周[4]。结果显示，服用奥美拉唑前即有较高比例为氯吡格雷无应答者（44%），且25%的初始应答者在联用后转为无应答者（图1）。

图1：服用奥美拉唑前后氯吡格雷应答状态的变化

对此，张志辉教授指出，氯吡格雷在临床使用中，需注意CYP2C19基因的多态性，这是客观存在的问题。从目前指南推荐的角度来看，若仅需单药抗血小板治疗，优先推荐阿司匹林；若需联合用药，则会根据患者是急性冠状动脉综合征（ACS）还是慢性冠状动脉综合征（CCS）的不同状态，选择第二种抗血小板药物。对于ACS患者，首选替格瑞洛，若患者不能耐受，则选用氯吡格雷；对于CCS患者，通常会联用氯吡格雷。在联用氯吡格雷或由替格瑞洛转为氯吡格雷时，指南会建议在联合用药前先筛查患者的氯吡格雷应答状态，并在用药期间进行密切监测。

张志辉教授强调，在他看来，对于阿司匹林和氯吡格雷这两种最基础、最常用的抗血小板药物，过度纠结于二者孰优孰劣并无太大必要。毕竟，目前关于这两种药物的研究证据都极为丰富，且它们在减少心血管事件方面均发挥了卓越作用，无疑都是临床医生治疗CVD的“重要武器”。

使用注意事项：剂型选择和服用时间

张志辉教授表示，在阿司匹林的临床应用中，剂型选择与服用时间这两个关键因素，对治疗效果和安全性有着重要影响，然而在实际应用中却常被忽视，值得深入探讨。从剂型层面来看，阿司匹林肠溶片是减少出血风险的重要创新。在抗血小板治疗过程中，出血事件是备受关注的重点，而消化道出血尤为常见。阿司匹林肠溶制剂凭借其独特的药物表面肠溶包衣，具有抗酸而不耐碱的特征。使其在胃部酸性环境下几乎不溶解，在肠道碱性环境下药物发生分解。这种设计最大程度减少了药物在胃部与胃黏膜的接触，从而降低了对胃的损伤，有效减少了胃出血的发生几率。

根据阿司匹林肠溶片在消化道内代谢特点及其对消化道的损伤，建议餐前服用[5]。但在临床实践中，我们发现许多患者，甚至部分医生，并未充分重视阿司匹林肠溶片的服用时间。不少患者习惯在饭后或进食时服用，这种做法实际上削弱了肠溶制剂的优势，降低了其对胃黏膜的保护作用，进而增加了胃出血的风险。这是因为，餐后服用阿司匹林肠溶片，食物可改变胃内酸性环境，致使药物在胃内提前溶解，从而导致胃黏膜的损伤; 此外，进食会使药物在胃内的停留时间延长，进一步增加了药物在胃内溶解的机会

因此，作为医生，我们有责任和义务向患者详细讲解阿司匹林的剂型特点和正确的服用时间。通过加强这方面的科普介绍，确保患者能够正确用药，充分发挥阿司匹林的治疗作用，同时最大程度降低不良反应的发生风险，提高患者的治疗依从性和生活质量。

巩固核心地位，推动个体化治疗

张志辉教授强调，从既往众多研究及临床实践来看，无论是冠心病患者的二级预防，还是对特定高危人群的一级预防，阿司匹林都发挥着不可替代的作用。至少就目前而言，阿司匹林在心血管疾病防治领域的核心地位仍未动摇。

与此同时，医学研究不断深入，新的问题和研究成果持续涌现，也为阿司匹林开辟了新的应用领域。例如，在降低脂蛋白（a）及其相关MACE事件增加的防治方面，阿司匹林都展现出了独特的价值，有望进一步扩大其在心血管高危人群一级预防中的应用范围。此外，在长期服用阿司匹林且拟接受PCI的患者中，术前追加阿司匹林可降低MACCE风险与心梗发生率，这将推动该类患者围手术期用药方案的优化，使阿司匹林在介入治疗中发挥更精准的疗效。

从用药安全性与规范性来讲，阿司匹林尤其是阿司匹林肠溶片在安全性方面具有显著优势，有助于临床更规范地制定用药方案，减少不良反应。整体而言，未来阿司匹林有望在“精准人群筛选、优化用药方案、推动个体化应用”的方向上持续发展，为更多患者带来安全有效的治疗选择。

总结

尽管医学研究不断推陈出新，正如张志辉教授所言，阿司匹林在CVD防治中的核心地位，历经岁月考验，至今不可撼动。从 ESC 2025大会公布的一系列前沿研究来看，在循证医学的有力推动下，阿司匹林的逐步迈向更精准、更安全、更个体化治疗的全新阶段。相信在未来，阿司匹林将继续凭借其卓越的疗效和不断优化的应用策略，将为更多心血管疾病患者带来健康与希望。

专家简介

张志辉 教授

• 陆军军医大学第一附属医院(重庆西南医院)心血管内科主任 博士生导师
  

• 国防生物科技优秀青年人才基金获得者
  

• 重庆英才·创新领军人 才,陆军科技英才
  

• 中华医学会心血管病分会结构学组副组长
  

• 中国医师协会心血管内科医师分会委员兼结构学组委员

• 重庆市医学会心血管病分会副主任委员/心血管病介入与影像学组组长

参考文献：

[1]张嘉祺,王茜婷,刘梅林. 阿司匹林在心血管疾病二级预防中的研究进展[J]. 中国循环杂志,2023,38(8):887-890.

[2]PL Lee, et al. Aspirin for the primary prevention of major adverse cardiovascular events in patients with elevated lipoprotein(a): a meta-analysis. ESC 2025. Presentations.

[3]WB Dai, et al. Aspirin reloading before percutaneous coronary intervention on chronic aspirin therapy: reduced early ischemia without bleeding trade-off. ESC 2025. Presentations.

[4]M Thungthienthong, et al. Platelet reactivity of clopidogrel and aspirin with or without omeprazole in diabetes mellitus and coronary artery disease in thailand: a randomised double-blind placebo-controlled cross-over trial. ESC 2025. Presentations.

[5]汪芳. 正确认识阿司匹林的不良反应[J]. 中国全科医学,2016,19(32):3897-3901.

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