治疗急性胆囊炎，抗生素到底怎么选择？

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撰文|蔡泽政

胆囊炎的诊断和病因

胆囊炎分为急性胆囊炎与慢性胆囊炎。约95%的急性胆囊炎患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎[1]。

急性胆囊炎诊断基于局部炎症[（1）Murphy征；（2）右上腹包块、疼痛和（或）压痛 ]、全身炎症[（1）发热；（2）C-反应蛋白升高；（3）白细胞计数升高]和影像学（急性胆囊炎的影像学表现 ）三个方面的表现。

总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。不同病因的致病机制不同[1]：

（1） 胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。

（2） 胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。

（3） 细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。

此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。

感染细菌分布

根据全国细菌耐药监测网2014-2019年胆汁细菌耐药监测数据显示[2]：检出的268 016株细菌中居前8位的依次为大肠埃希菌（30.9%）、肺炎克雷伯菌（12.7%）、屎肠球菌（10.1%）、粪肠球菌（8.6%）、铜绿假单胞菌（4.9%）、阴沟肠杆菌（4.5%）、鲍曼不动杆菌（2.2%）、弗劳地柠檬酸杆菌（1.8%）。

以上检出的菌种多为需氧菌，但胆道感染通常合并厌氧菌感染[1]。

抗菌药物的给药时机

急性胆囊炎一旦诊断明确，在评估是否需手术切除或紧急引流的同时，应禁食，并充分补液，维持水、电解质、酸碱平衡。早期应用抗菌药物和镇痛药物，持续监测生命体征和血流动力学指标[1]。

抗菌药物的及时应用十分重要，尤其是在中、重度胆囊炎的治疗中。给药时间宜早不宜迟，若是轻度和中度急性胆道感染，则应在诊断明确后6h内使用抗菌药物；若是重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应[1]。

抗菌药物选择

在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗。

依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮/舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度[1]。更多推荐见表1。

表1 治疗胆囊炎的抗菌药物选择

备注：a，头孢曲松不能与钙剂同用，否则易形成胆管泥沙；b，笔者认为此处0.5g剂量指的仅仅是亚胺培南；替加环素对铜绿假单胞菌无效；抗菌药物治疗胆囊炎的常用剂量——头孢呋辛：0.75-1.5g iv q8h、头孢替安：1-2g iv q8h、头孢曲松：1-2g iv q24h、 头孢噻肟：1-2g iv q8h-q6h、头孢哌酮舒巴坦（1：1）：2-4g iv q12h-q8h（治疗铜绿假单胞菌应4g q8h）、头孢他啶：1-2g iv q8h（治疗铜绿假单胞菌应2g q8h）、头孢吡肟：1-2g iv q12h-q8h、环丙沙星：0.4g iv q12h-q8h。

2014-2019年监测结果[2]显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦等碳青霉烯类抗菌药物呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。

因此，尽量取得胆汁进行细菌培养及药物敏感性试验，根据药物敏感性试验结果选择适宜的抗菌药物治疗。

抗菌药物治疗疗程

停药指征：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。

轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24h。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4-7d。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征[1]。但肠球菌和链球菌感染者，抗生素治疗需持续2周[3]。

提醒

在临床工作中，多数患者常经短期抗感染治疗后全身炎症指标好转、局部症状缓解，然而胆囊仍存在充血水肿、胆囊壁增厚的情况[4]，在随后的生活中易出现复发，因此目前推荐胆囊炎急性发作时应直接行胆囊切除术或经胆囊引流后延迟胆囊切除，而不仅仅是抗菌药物治疗。

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）[J]. 中华外科杂志,2021,59(06)：422-429.

[2]全国细菌耐药监测网2014—2019年胆汁细菌耐药监测报告[J].中国感染控制杂志,2021,20(01):77-85.

[3]国家卫生健康委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南（第3版）[M].2023.人民卫生出版社

[4]王芳,沈佳佳,何经雄,等. 经皮经肝胆囊穿刺引流术联合延迟腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎治疗中的应用[J]. 国际外科学杂志,2023,50(08)：514-519.

责任编辑：叶子

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