《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》法律评析

一、立法背景与意义

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》（以下简称《实施细则（草案）》）由国家医疗保障局于2025年9月7日起向社会公开征求意见，反馈截止时间为2025年10月7日。该细则是对2021年实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）的具体化和补充，共五章五十七条，对医保基金使用、监督管理、法律责任等方面作出了详细规定。旨在进一步明确医保基金使用过程中各参与主体的责任义务、违规行为认定标准、监督管理措施与法律责任边界，为基金安全运行提供操作性更强的制度依据。

医保基金监管立法的必要性日益凸显。医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，加强医保基金监管对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。近年来，国家医保局等相关部门持续推进医保基金常态化监管，但实践中仍存在法律法规不完善、操作细则缺失的问题，导致执法标准不统一、对骗保行为震慑力不足等挑战。《实施细则（草案）》的出台将全面提升医保基金监管的总体质量水平、力度和有效性，形成多部门协同的监管合力。

从法律体系构建的角度看，《实施细则（草案）》是医疗保障基金监管法律体系的重要组成部分，填补了《条例》的操作性细则空白，完善了医保基金监管的法律框架。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，《实施细则（草案）》具有四大亮点：一是完善了医保基金监管法律体系，增强了可操作性；二是明确行政部门与经办机构的职责分工，提升了监管专业性与公正性；三是引入智能监控、信用管理、飞检等多元化监管方式，并建立多部门联合惩戒机制；四是构建了对医疗机构、医师药师及参保人员的多方双向约束机制，有效防范欺诈行为。

二、核心内容的创新与细化

01

监管机制的协同化升级

《条例》第四条虽确立了“政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合”的多元监管原则，但未明确各主体的具体职责边界与协作程序。《实施细则（草案）》结合《条例》第二十二条关于“多部门分工协作、建立沟通协调与案件移送机制”的规定，进一步细化了医疗保障、卫生健康、市场监管等部门的协同职责：例如，明确医疗保障行政部门负责基金支付范围与费用的监督，卫生健康部门负责诊疗行为规范性的核查，市场监管部门负责药品与耗材价格的合规性审查，并要求各部门定期共享监管数据、联合开展专项检查。此规定不仅强化了监管合力，更通过程序规则避免了“多头监管”或“监管真空”，符合《行政处罚法》（2021修订）第五十四条关于“全面、客观、公正调查”的要求。

02

违法行为的认定标准具体化

《条例》第三十八条列举了七类违法行为，但部分情形（如“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”）因缺乏具体认定标准，导致实践中执法尺度不一。《实施细则（草案）》结合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条关于“实名就医、合理诊疗”的规定，对“过度诊疗”“分解项目收费”等行为增设量化标准：例如，明确“同一患者30日内重复检查同类项目超过2次且无合理医学指征”可认定为过度检查；“将单一诊疗项目拆分为3个以上子项目收费且无物价部门批准文件”可认定为分解项目收费。此类细化规则既为定点医药机构提供了明确的行为指引，也为行政机关执法提供了可操作的判断依据，避免了自由裁量权的滥用。

03

处罚程序的规范化完善

针对《条例》未系统规定行政处罚程序的问题，《实施细则（草案）》吸收《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第二十条关于“现场检查记录要求”与《行政处罚法》（2021修订）第四十四条、第六十三条关于“告知义务与听证程序”的规定，对执法程序作出三项关键补充：其一，要求行政机关在现场检查时，除制作笔录外，需同步留存音视频资料并标注拍摄时间、地点及人员；其二，明确“较大数额罚款”的认定标准（如省级行政区域内可结合基金损失金额与当地人均可支配收入确定具体数额），并规定拟作出此类处罚前必须履行听证告知程序；其三，新增“当事人主观过错认定规则”，要求行政机关需通过诊疗记录、财务凭证等证据证明当事人存在故意或重大过失，无主观过错且及时改正的，依据《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条可不予处罚。上述程序规则既保障了行政相对人的合法权益，也提升了行政处罚的合法性与公信力。

三、与原有条例的差异

《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国首部医保基金监管的专门行政法规，于2021年5月1日起施行，确立了医保基金使用监管的基本制度框架。为进一步细化《条例》实施要求，提升监管可操作性，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》对《条例》的核心条款进行了补充、解释与完善，主要体现为以下差异：

01

监管主体与职责的明确化

《条例》第五条原则性规定“县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作”，但未具体界定不同层级医保部门的监管权限及协同机制。《实施细则（草案）》则通过第三条至第五条，明确了国家、省、市、县四级医保行政部门的职责分工：国家医保局负责制定全国统一的监管规则，省级部门统筹区域内监管标准，市县级部门承担具体检查与案件办理职责，并新增“跨区域联合执法”“信息共享平台建设”等协同机制条款，解决了实践中因职责交叉导致的监管盲区问题。

02

违规行为认定的精细化

针对《条例》第二十条“定点医药机构不得骗取医保基金支出”的禁止性规定，《实施细则（草案）》在第三十二条至第三十五条中列举了21类具体违规情形，涵盖“虚构医药服务项目”的7种表现（如挂床住院、虚记药品用量）、“串换药品耗材”的4种典型（如将低价药替换为高价药）、“伪造医疗文书”的5种形式（如虚开诊断证明、篡改检查结果）等，并明确“主观故意”“造成基金损失”为认定“骗取”行为的必要要件，避免了基层监管中因标准模糊导致的执法尺度不一。

03

处罚裁量的标准化

《条例》第三十八条至第四十一条规定了对违规机构及个人的处罚种类（如警告、罚款、暂停医保结算、吊销执业资格等），但未明确不同情节的裁量基准。《实施细则（草案）》第四十六条至第四十九条建立了“基础处罚+情节调整”的裁量规则：对首次违规且主动整改的，按最低标准处罚；对重复违规、造成重大基金损失或社会影响的，在法定幅度内顶格处罚，并新增“单位责任与个人责任双罚制”（如对机构罚款的同时，对直接责任人员处上年度收入20%-50%的罚款），增强了处罚的公平性与威慑力。

04

监管程序的规范化

《条例》第二十二条仅规定“医保行政部门进行监督检查时，被检查对象应当配合”，未细化检查程序。《实施细则（草案）》第六章（第五十条至第六十条）系统规定了监管程序：明确检查前需书面通知（紧急情况除外），检查中应出示执法证件并制作现场笔录，调查取证需2名以上执法人员参与，对可能灭失的证据可采取先行登记保存措施；同时新增“被检查对象的权利保障条款”，规定当事人享有陈述申辩、申请回避、要求听证等权利，确保监管行为符合正当程序原则。

综上，《实施细则（草案）》通过细化监管主体职责、明确违规认定标准、规范处罚裁量规则及完善监管程序，有效填补了《条例》的制度空白，为医保基金监管提供了更具操作性的实施依据，有助于构建“有法可依、执法必严”的基金安全保障体系。

作者 | 黄磊 合肥市医保监管中心主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾

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