ACS怎么抗栓？制定最佳策略必看的共识解读

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性别差异与精准抗栓：2025 ESC女性ACS治疗共识解读。

用药小妙招

整理：Key

急性冠状动脉综合征（ACS）作为一种严重威胁人类健康的心血管急症，其治疗策略一直是临床研究的重点。然而，性别差异在ACS的病理生理机制、临床表现及治疗反应中扮演着重要角色。随着对性别医学的深入研究，学界也发现不同性别患者在血栓风险及抗栓治疗反应上存在显著差异。

近期，2025年欧洲心脏病学会（ESC）发布的临床共识文件系统总结了女性ACS患者的抗栓治疗特点与挑战。本文将基于该共识，重点探讨性别与血栓风险的关系和女性抗栓用药策略等问题，以飨读者。

图1 共识原文[1]

性别不同，斑块形态也不同

▌生理基础差异

在性别相关的血栓风险差异中，生理基础的不同，尤其是性激素水平的变化，对血栓形成具有深远影响。育龄期女性体内的雌激素通过促进一氧化氮生成和抑制血小板聚集，发挥一定的保护作用，降低血栓发生风险；然而随着年龄增长及进入绝经期，雌激素水平下降，女性的血栓风险显著上升。

▌血管解剖与病理特点

女性心外膜冠状动脉的直径通常较小，与之相关的较高内皮剪切应力可能影响血管中的脂质沉积、病理重塑过程以及斑块的稳定性。因此，女性冠状动脉粥样硬化常呈现较为弥漫、非阻塞性的病变模式，其总体斑块负荷与钙化程度较轻，斑块核心的坏死成分也相对较少，但这种复杂的斑块特征可能增加斑块不稳定性和血栓事件的发生风险。

▌凝血系统的差异

女性和男性在凝血系统中存在固有差异。有研究显示，男性血小板更易黏附于受损血管壁，而女性则表现出更强的激动剂诱导的血小板活化和聚集能力。在机制层面，两性在蛋白酶激活受体（PAR）信号通路方面的差异是导致上述功能差异的重要原因之一。

▌疾病和药物影响

女性对部分心血管危险因素（如糖尿病和高血压）具有更高的敏感性，此外某些特定药物如口服避孕药或激素替代疗法的使用，都会不同程度地增加女性的血栓风险。

▌抗栓药物选择

在抗栓药物选择方面，女性患者因个体差异（如对肝素、华法林等药物的反应）可能需要个体化调整药物种类与剂量，以兼顾抗栓疗效并降低出血风险，特别对于存在肾功能不全等合并症的女性，需更加审慎。

图2 与女性血栓形成和出血风险相关的因素

女性抗栓治疗，有何不同？

▌抗栓药物的疗效与安全性

在抗栓药物的疗效与安全性方面，现有证据显示，在ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中，抗栓药物对两性的总体疗效相似。ATT协作组的一项荟萃分析表明，在心血管疾病二级预防中应用阿司匹林与安慰剂对比，未发现性别与疗效之间存在显著交互作用。

然而，在双联抗血小板治疗（DAPT）方面，性别差异较为明显。一项针对ACS和/或PCI患者比较“氯吡格雷联合阿司匹林”与“单用阿司匹林”的荟萃分析显示，女性主要不良心血管事件（MACE）的绝对风险高于男性，而氯吡格雷治疗所带来的相对获益在女性中似乎较弱。TRITON-TIMI 38试验进一步探讨了普拉格雷与氯吡格雷在ACS接受PCI患者中的疗效，未检测到显著的性别交互作用，但在15个月随访时发现，男性患者中的临床获益幅度更大。

▌出血风险与剂量调整

在出血风险与剂量调整方面，尽管多项关键试验的主要分析未提示性别与出血结局存在明确交互作用，但大量多变量分析及专门亚组研究证实，女性患者相比男性具有更高的出血及血管并发症风险，这一差异在使用股动脉途径进行PCI时尤为突出。

女性ACS患者通常年龄较高、合并症较多，需特别注意的是，其抗栓治疗药物剂量可能未根据体重或肾功能进行充分调整，导致实际用药超过合理范围，从而进一步增加出血风险。

因此，欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对大多数非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者应采取早期介入策略，并推荐使用经体重调整的普通肝素（UFH）作为一线抗凝治疗。对于未能在推荐时间窗内接受冠状动脉造影（CAG）的患者，术前使用磺达肝癸钠进行抗栓“桥接”治疗，与依诺肝素相比，可显著降低BARC 3-5型出血及穿刺部位相关出血事件的发生率。

图3 提高女性抗血栓药物疗效和安全性的策略

女性常见的特殊冠心病，抗栓治疗怎么办？

▌非阻塞性冠脉疾病心肌梗死（MINOCA）

MINOCA可根据其主要病理机制分为心外膜疾病和微血管疾病两类。在不存在严重冠状动脉狭窄的情况下，其常见病因包括斑块破裂或侵蚀、心外膜或微血管痉挛、血栓栓塞以及自发性冠状动脉夹层（SCAD）。SCAD更多见于女性患者，治疗通常以保守管理为主。然而，目前关于抗栓策略仍存在争议，特别是单用阿司匹林还是DAPT及其最佳疗程，尚缺乏共识依据。

▌血管痉挛和微血管心绞痛

血管痉挛和微血管心绞痛在女性中更为常见。目前尚无充分证据支持在血管痉挛患者中常规使用阿司匹林，甚至高剂量阿司匹林（每日超过325mg）可能通过抑制前列环素的生成而加剧血管痉挛。

▌Takotsubo综合征

Takotsubo综合征同样以女性患者为主。国际Takotsubo注册研究显示，阿司匹林的使用并未显著降低30天或5年内主要不良心脑血管事件的发生风险。

基于现有证据，共识建议对适合保守治疗的MINOCA患者（例如斑块侵蚀病例）考虑进行血管内成像以明确诊断，并可采取最长12个月的DAPT而不施行PCI，在整个MINOCA患者群体中，抗栓策略的选择应依据潜在的病理生理机制而非性别因素制定。对于采取保守治疗的自发性冠状动脉夹层、血管痉挛性心绞痛、微血管心绞痛或Takotsubo综合征患者，现有证据并不支持常规应用DAPT。

小结

综上所述，性别差异显著影响女性急性冠状动脉综合征患者的血栓风险及抗栓治疗反应。在临床实践中，应依据个体病理特征与生理状态制定抗栓策略，重视动态监测与特殊情境下的用药调整，并避免一概而论的治疗方案。未来需推动性别特异性临床研究，强化女性人群数据，以促进抗栓治疗在女性患者中的精准化与安全性，提升整体诊疗质量。

参考文献：

[1] Paradies V, Masiero G, Rubboli A, et al. Antithrombotic drugs for acute coronary syndromes in women: sex-adjusted treatment and female representation in randomised clinical trials. A clinical consensus statement of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and the ESC Working Group on Thrombosis[J]. European Heart Journal, 2025,46(28):2730-2741.

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责任编辑：银子

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