急性冠脉综合征的院前评估与管理（25年ACC指南）

急性冠脉综合征(ACS)患者的院前管理直接关系到患者的生死存亡。说实话，在我多年的临床实践中，见过太多因为院前环节延误而错失最佳救治时机的病例。2025年ACC/AHA急性冠脉综合征指南对院前评估和管理提出了更加明确和实用的建议，这些指导原则不仅适用于急诊科医生，对于全科医生、内科医生乃至护理人员都具有重要的指导意义。

院前快速识别：时间就是心肌 12导联心电图的黄金10分钟

2025年指南明确强调，疑似ACS患者应在首次医疗接触(FMC)10分钟内获得12导联心电图（I类推荐，B-NR级证据）。这个时间窗口看似简单，但在实际执行中却面临诸多挑战。

FMC是指患者首次被有能力获得和解释心电图的医疗专业人员评估的时间点。这意味着从救护车到达现场开始，时钟就开始计时了。NSTE-ACS患者可能表现为新的或推测为新的水平型或下斜型ST段压低≥0.5mm（≥2个相邻导联），和/或T波倒置>1mm（≥2个相邻导联）。而STEMI患者则表现为新的或推测为新的ST段抬高≥1mm（≥2个解剖学相邻导联）。

笔者提示 临床工作中发现，很多基层医疗机构的救护车配备心电图设备但缺乏训练有素的解读人员。建议建立远程心电图传输系统，让院内专家实时指导院前诊断。另外，要特别注意后壁导联(V7-V9)，当V1-V3导联出现孤立的ST段压低≥0.5mm时，应考虑后壁STEMI的可能。

当初始心电图不能诊断STEMI时，应进行连续心电图检查以发现潜在的缺血性改变（I类推荐，C-LD级证据），特别是在临床怀疑ACS程度高、症状持续或临床状况恶化时。

Tanguay等人的研究显示，在疑似ACS的728名患者中，通过连续院前心电图检查，8%的患者在初始心电图无诊断意义后最终被诊断为STEMI，中位时间为首次检查后12分钟。这说明连续监测可识别额外15%的STEMI病例。

STEMI患者的院前转运策略 90分钟时间窗的临床意义

对于疑似STEMI患者，应立即通过EMS转运至有PCI能力的医院进行急诊PCI(PPCI)（I类推荐，B-NR级证据），FMC-首次器械时间系统目标为≤90分钟。

这个90分钟的时间窗并非随意制定。每延迟30分钟进行PPCI，1年死亡率的相对风险就会增加7.5%。因此，系统层面的干预措施对缩短器械时间至关重要。当90分钟目标无法实现时，如果预期FMC-器械时间≤120分钟，仍可考虑直接转运至有PCI能力的医院。

EMS转运vs私人车辆转运

指南强调疑似ACS患者应通过EMS转运至急诊科，而非私人车辆。这一建议基于充分的循证医学证据：EMS转运允许在转运过程中评估、监测和治疗潜在的生命威胁性疾病，如心律失常或心脏骤停。

笔者提示 在实际工作中，我们经常遇到患者自行驾车或家属送医的情况。这时候要耐心解释EMS转运的优势：不仅是运输工具，更是移动的监护室。特别是对于症状典型的中老年患者，应强烈建议拨打120急救电话。

疑似STEMI患者的EMS人员应提前通知接收的有PCI能力医院并激活心导管团队（I类推荐，B-NR级证据），这有助于缩短再灌注时间。

院前导管室激活已被证明与STEMI患者的短期和长期死亡率降低相关。ACTION注册研究显示，院前激活心导管团队与改善的再灌注时间指标和临床结局相关。这一系统性改进措施包括：院前导管室激活、非PCI医院患者的单一电话转运协议，以及通过EMS直接送达PCI能力医院患者的急诊科绕行直达导管室。

区域STEMI救治网络

成功的STEMI救治系统需要：公众教育（立即拨打急救电话而非自行驾车就医）、高质量数据收集、医院科室间或医院与EMS机构间的数据共享，以及定期回顾共享数据以推动流程改进的会议机制。

笔者提示 目前国内很多地区已建立胸痛中心网络，但仍存在信息传递不畅的问题。建议各科室建立微信群等快速沟通渠道，确保从急诊科到心内科、从EMS到医院的无缝对接。特别是夜间和节假日，要确保有经验的医生能够快速响应。

虽然院前环境通常无法获得肌钙蛋白检测结果，但了解其在后续评估中的作用仍然重要。**高敏肌钙蛋白(hs-cTn)**在首次检测时(0小时)和1-2小时后的重复采样可提供高阴性预测价值，同时加速心肌损伤的识别。

值得注意的是，hs-cTn检测在正常范围内的变化（低于第99百分位上限参考值）可能提示心肌缺血，需要进一步评估。这对于那些初始心电图正常但临床怀疑度高的患者尤为重要。

特殊人群的考虑

女性患者在V2-V3导联的ST段抬高诊断标准有所不同：无论年龄如何，≥1.5mm即可诊断STEMI，而男性≥40岁需要≥2mm，<40岁需要≥2.5mm。这一性别特异性标准的应用，有助于避免女性STEMI的漏诊。

质量改进与持续监测 关键质量指标

院前管理的质量指标包括：FMC-心电图时间≤10分钟、FMC-器械时间≤90分钟（直接转运）或≤120分钟（转院患者）、院前导管室激活率。这些指标需要持续监测和改进。

Le May等人的研究证实，直接从现场转运至接收中心进行急诊PCI可显著降低死亡率。该研究比较了直接转运与先送至最近医院再转运的策略，结果显示直接转运组死亡率明显更低。

笔者提示 在制定转运策略时，要根据当地实际情况灵活调整。比如在交通拥堵的大城市，可能需要考虑直升机转运；在偏远地区，可能需要权衡溶栓治疗与长距离转运PCI的利弊。关键是要有预案，不能临时抱佛脚。

2025年ACC指南与我国2024年急性冠脉综合征诊治指南在院前管理方面基本一致，都强调了时间窗的重要性和EMS转运的优势。但在某些细节上存在差异，比如我国指南更多强调了基层医疗机构的作用和分级诊疗体系的建设，这符合我国医疗资源分布的实际情况。

总结

急性冠脉综合征的院前评估和管理是一个系统工程，需要从公众教育、EMS培训、医院准备到质量监控的全链条协作。2025年ACC指南为我们提供了基于最新证据的管理策略，但更重要的是要结合本地实际情况，建立适合的救治网络。记住，时间就是心肌，时间就是生命