病例报道｜经食管超声心动图在俯卧位脊柱畸形矫形术中的应用一例

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经食管超声心动图在俯卧位脊柱畸形矫形术中的应用一例

陆海松 树茜 陈唯韫

中国医学科学院 北京协和医院麻醉科

通信作者：陈唯韫

Email: chenweiyun@pumch.cn

基金项目：中央高水平医院临床科研业务费（2022-PUMCH-B-119）

患儿，女，16岁，160 cm，27 kg，BMI 10.6 kg/m2，ASA Ⅲ级。因“渐进性肢体无力15年，发现脊柱侧凸8年”入院。患儿出生后运动能力逐年下降，经基因检测诊断为脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy， SMA）3型，药物治疗症状改善不明显，肌无力及脊柱侧凸进行性加重，本次为行脊柱侧凸矫形内固定术入院。入院查体：体温37.0 ℃，HR 88次/分，BP 104/77 mmHg，SpO2 100%。胸廓明显不对称，脊柱严重畸形。辅助检查， X线片：脊柱胸段右侧凸，Cobb角98°，腰段左侧凸，Cobb角52°。胸部CT：脊柱胸段向右侧凸，右肺组织明显受压，容积减小（图1）。肺功能：危重度通气功能障碍，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second， FEV1 ）0.33 L，占正常预计值百分比12%，用力肺活量（forced vital capacity， FVC）0.35 L，占正常预计值百分比12%，一秒率（FEV1/FVC） 96.4%。ECG及超声心动图未见明显异常。动脉血气分析：pH 7.37，PaCO2 53 mmHg，PaO2 81 mmHg。入院诊断：神经肌源性脊柱侧后凸，SMA 3型，重度限制性通气障碍，Ⅱ型呼吸衰竭。完善多学科会诊优化患者状态后，拟在全身麻醉下行“后路脊柱侧凸矫形内固定术”。

入室后心电监护示窦性心律，HR 120次/分，BP 118/84 mmHg，SpO2 96%。开放外周静脉通路，输注复方乳酸钠，予血浆靶控输注丙泊酚6 μg/ml、芬太尼30 μg、罗库溴铵20 mg行麻醉诱导，于可视喉镜下置入6.5号气管导管，全凭静脉麻醉维持：血浆靶控输注丙泊酚3～4 μg/ml，瑞芬太尼持续泵注0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，间断追加芬太尼1 μg/kg，维持BIS 40～60。由于术中行神经电生理监测，未追加肌松药。行桡动脉穿刺置管测压和右颈内静脉穿刺置管。行术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）用于血流动力学监测。轻柔置入TEE探头，获取食管中段各切面，轴线翻身，将患者置于俯卧位体位垫上，确认患者口唇、眼部无受压，循环稳定。HR 88次/分，ABP 122/81 mmHg，SpO2 100%，动脉血气分析：pH 7.391，PaO2 460 mmHg，PaCO2 40.9 mmHg，Hb 121 g/L，Lac 1.1 mmol/L。开始手术，在胸段置钉、脊柱矫形等对胸廓有明显挤压等操作时可见血压下降，最低ABP 86/48 mmHg，TEE检查见食管中段四腔心切面右心室游离壁受压，右心室流入道血流速度增快（图2），暂缓手术操作可恢复。随着手术进展患者失血逐渐增多，手术开始3 h动脉血气分析：pH 7.355，PaCO2 41.4 mmHg，PaO2 223 mmHg，Hb 94 g/L，Lac 0.7 mmol/L。清洗并回输术野收集的自体红细胞，并予以异体同型红细胞输注，补充相应血浆，维持术中Hb 90～110 g/L。泵注去甲肾上腺素0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，维持术中MAP>70 mmHg。采用目标导向液体治疗，补液维持脉压变异律（pulse pressure variation，PPV）9%～13%，TEE监测下各心腔充盈满意，心肌收缩力正常。顺利完成后路脊柱矫形内固定术（T2—L5），手术时间6 h 35 min，术中出血1 600 ml，尿量200 ml，输注晶体液4 200 ml，浓缩红细胞6 U，新鲜冰冻血浆800 ml，自体血回输919 ml。术毕复测动脉血气分析：pH 7.351，PaO2 252 mmHg，PaCO2 43.4 mmHg，Hb 94 g/L，Lac 1.5 mmol/L。行TEE检查见左右心室收缩正常、容量可，带气管导管转入ICU，于术后18 h顺利拔除气管导管后转回普通病房，恢复顺利，术后第22天出院。

讨论本例成功将TEE用于合并严重胸廓畸形的SMA患儿行后路脊柱矫形融合术的循环监测。SMA为遗传性神经肌肉疾病，患儿全身情况通常较差，脊柱畸形严重且需于俯卧位手术，围术期呼吸循环管理极具挑战［1-2］。俯卧位接受复杂脊柱手术的患者术中可出现血流动力学波动，一方面俯卧位时胸腔结构改变及胸腹受压可致心腔充盈和每搏输出量显著减少，另一方面正压通气可使得以上血流动力学进一步恶化［3］。TEE在此类患儿中的应用有助于指导体位摆放，并可用于术中全程监测，及时识别血流动力学变化及手术操作对循环的影响。本例患儿先于平卧位放置TEE探头后再将患者转至俯卧位，确保各体位垫在提供足够支撑力的同时避免对心脏及大血管的压迫。与中心静脉压等传统监测方法比较，在复杂俯卧位手术中TEE能更加直观的观察心脏功能状态，及时鉴别低血容量、流出道梗阻、空气栓塞等常规监测不易发现的问题，为病情变化提供直接证据［4］。

值得注意的是，与正常体态者比较，脊柱胸廓畸形患者可合并生长发育受限、食管走行异常、颈部后仰受限等，均可能导致TEE探头置入困难，必要时可结合患者影像学检查调整置入方向，或换用儿童型号探头，切勿使用暴力。俯卧位也会增加TEE监测的操作难度，故应尽量于仰卧位时置入TEE探头并确认可获得各所需切面，此后TEE探头深度应相对固定。此外，脊柱畸形矫形手术中须行神经电生理监测，其中运动诱发电位（motor evoked potentials， MEP）监测的电刺激可诱发患者咬合动作，需格外关注术中口腔黏膜、牙齿、超声探头损害的风险，应在术中保证足够的麻醉深度，避免意外体动给患者造成不必要的伤害。

综上所述，重症脊柱畸形，特别是合并胸廓畸形的患者在行俯卧位脊柱手术时可能面临严重血流动力学波动，经过充分的评估和准备后，在此类患者中进行术中TEE检查是安全可行的，且有助于直接观察患者的心脏结构及功能状态改变，并及时对症处理，优化围术期管理。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.09.020