儿童青光眼药物治疗有何新进展？一文盘点！

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一文读懂，儿童青光眼治疗药物如何选择？

撰文：常怡勇

尽管手术是儿童青光眼的主要治疗措施，但药物治疗仍很重要，无论是作为术前临时降眼压还是术后辅助降眼压，都是必不可少的治疗手段。

目前儿童青光眼的治疗药物主要有五类：β-肾上腺素受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素能受体激动剂、前列腺素衍生物以及上述药物相互组合的固定复合制剂。

β-肾上腺素受体拮抗剂（β-受体阻滞剂）

β-受体阻滞剂主要通过刺激睫状肌收缩发挥作用，其非选择性药物噻吗洛尔常作为儿童青光眼的一线治疗药物。研究显示噻吗洛尔滴眼液在青光眼患儿中具有良好的降眼压效果[1]。

一般首次小剂量即可达到40％以上的降眼压效应。但是这种效应在数天或数周后就会减小，即“短期逃逸”；随后几个月中，10%～20％的成年患者表现出药效降低，即“长期漂移”[2]。因此，在儿童青光眼治疗中，初始反应后可能出现一段时间眼压增高。

β-受体阻滞剂在小儿患者中通常有良好的耐受性且少见严重的全身并发症，局部常见并发症有刺痛、结膜充血、点状角膜炎、畏光和异物感等[3]，全身主要的不良反应是心动过缓和支气管痉挛。因此也有人指出噻吗洛尔在儿童青光眼治疗初期慎用是明智选择[4]。

为尽可能减少不良反应的发生，优先使用低浓度噻吗洛尔或0.25％倍他洛尔。0.1％噻吗洛尔因不良反应少常作为新生儿首选用药[2]。此外，滴眼后擦去多余药液、按压泪囊也有助于减少药物全身吸收。

碳酸酐酶抑制剂（CAIs）

CAIs包括局部及口服用药，β-受体阻滞剂不能安全应用时本类药物可作为辅助药或联合用药。口服cAIs是治疗儿童青光眼最有效的降低眼内压的药物，但易发生不良反应，可用cAIs如多佐胺和布林佐胺替代，可使眼内压降低25％[5]。CAIs和β-受体阻滞剂都是房水产生抑制剂，但结合使用可产生叠加效应[6]。

小范围双盲随机试验[7]表明在6岁以下儿童中，多佐胺比低浓度噻吗洛尔更为有效而耐受，且降眼压作用强于成人患者。有试验表明布林佐胺相比左倍他洛尔，对伴有角膜、虹膜等器官异常的先天性青光眼患儿更为有效[7]。10mg/kg/d的乙酰唑胺即可引起20％～30％的眼压下降，虽然其降压效果优于局部CAIs，但因诸多不良反应仅作为术前临时措施或术后辅助降眼压用药。

本类药物长期口服可引起食欲减退、肾性酸中毒、口渴、乏力和生长停滞等不良反应，应避免长期服用[4]。其禁忌证为肾功能衰竭、低钾血症、低钠血症及代谢性酸中毒的患儿。虽然局部用CAIs的全身副作用较少，但由于角膜内皮富含碳酸酐酶，因而慎用于角膜失代偿或角膜脆弱的患儿，以避免理论上的病变角膜增厚或失代偿风险。当儿童因眼部刺痛而拒绝用药时可考虑以布林佐胺代替。

肾上腺素能受体激动剂

肾上腺素受体激动剂在增加葡萄膜巩膜途径外流的同时减少房水生成[8]，目前临床上应用较多的为选择性α-受体激动剂溴莫尼定和阿可乐定。溴莫尼定作为抗青光眼治疗的二三线用药，和阿可乐定通常用于围术期短期辅助治疗。酒石酸溴莫尼定在原发性先天性青光眼儿童患者中能达到6.7％～21％的降眼压效果[7]。

试验显示0.5％阿可乐定单独应用时不具有明显降压效果[3]，因此一般用于在房角手术前预防出血。

由于溴莫尼定能穿过盘脑屏障，所以具有神经系统毒性。也有报道溴莫尼定局部治疗在儿童患者中引起心动过缓、低血压、肌张力减退、低温、呼吸暂停和反应迟钝等不良反应[9]。阿可乐定在儿童中较溴莫尼定更为安全，但仍需慎用于婴幼儿。

其禁忌证包括患有心脑血管疾病、血管迷走神经性发作、慢性肾衰竭及抑郁症的儿童和妊娠期哺乳期妇女。一般建议对年龄小于6岁或体重低于20kg的患儿尽可能采取其他方案替代本类药物。

前列腺素（PG）衍生物

PG衍生物降眼压的机制为增加葡萄膜巩膜引流途径。常用药物有拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素。2012年美国食品药物监督管理局（FDA）批准他氟前列素眼药水用于青光眼治疗[10]，该药为无防腐剂制剂，但其在儿童青光眼的应用未见报道。拉坦前列素在儿童期青光眼中的应用有较多研究，显示其具有显著的降眼压效果及较高的安全性，尤其对青少年开角型青光眼效果显著。但其仅对30％的原发性先天性青光眼患者有效[11]。

总体而言前列腺素衍生物在儿童青光眼患者中具有显著的降低眼压效应（26％～34％不等），相比β-受体阻滞剂表现非劣效性[12]。

在原发性先天性青光眼治疗中拉坦前列腺素的应答率和降眼压效果甚至优于噻吗洛尔，因而在特定病例如青少年开角型青光眼中可作为一线用药。目前市面上常用的本类药物滴眼剂主要有拉坦前列素（0.005％，0.5/ml）、曲伏前列素（0.004％，0.4mg/ml）和贝美前列素（0.001％或0.003％），他氟前列素（0.0015％）。

本类药物儿童应用安全性甚好，很少发生系统性副作用。最频繁发生的副作用是睫毛增长。其他报道过的副作用还有结膜充血、滤泡性结膜炎、虹膜色素改变等。为避免潜在的脉络膜渗出危险，本类药一般慎用于葡萄膜性青光眼或伴有弥漫性脉络膜血管瘤患儿。

固定复合制剂

在儿童青光眼治疗中固定复合制剂眼药水方便使用，用药依从性好，能避免使用多种药物时可能发生的冲刷效应。常见的固定复合制剂是以0.5％噻吗洛尔为主药，分别与多佐胺（2％）、拉坦前列腺素（0.005％)、贝美前列腺素（0.003％）、溴莫尼定（0.2％）、他氟前列素（0.0015％）的复合制剂。但其不足之处在于所有固定复合制剂的噻吗洛尔均为0.5％，因此在低龄儿童应用的安全性有待进一步研究。

其中溴莫尼定-噻吗洛尔因其诸多严重不良反应而禁用于低龄儿童。他氟前列素-噻吗洛尔是新兴的一种不含防腐剂的组合，平均降眼压程度为29.6％～34.6％。目前所有复合固定复合制剂均缺少足够的儿童用药数据[7]。

其他药物

丝裂霉素C

丝裂霉素C能够减少结膜下或滤过道瘢痕形成，促进房水流出。小梁切除术中应用丝裂霉素C可以有效降低并发症发生率，提高术后长期成功率[2]，达到更好的眼压控制效果。本药亦为很大一部分儿童患者提供了延缓或避免引流阀手术的可能。

贝伐单抗

在丝裂霉素C辅助小梁切除术的基础上加入贝伐单抗能显著提高手术成功率、减少术后的长期用药需求且不产生额外并发症。

参考文献：

[1]Chang L，Ong EL，Bunce C，et a1．A review of the medjcal treatment of pediatrjc 91aucornas at Moor—fields Eye Hospital[J]．J Glaucoma，2013，22(8)：601-607．

[2]王宁利，张秀兰，吴仁毅．儿童青光眼[M]．北京：人民卫生出版社，2015：56-59，65-79．

[3]ChangL，OngEL，Bunce C，et a1．A review ofthemedicaltreatment of pediatric glaucomas at Moorfields Eye Hospital lJ j．J Glaucoma．2013。22(8)：601-607．

[4]Ho CL，Walton DS．Primary congenital glaucoma：2004 update [J]．JPediatOphthStrab，2004，41(5)：271-288．

[5]Portellos M，Buckley EG，Freedman SF．Topical versus oral earbonic anhydrase inhibitor therapy for pediatric glaucoma lJ J．t，AAPDS，1998．2(1)：43-47，

[6]Wayman LL，Larsson LI，MausTL，et a1．Additive effect ofdorzolamide Oil aqueous humor flow in patients receiving long—term treatment with timolol[J]．Arch Ophthalmol，1998，116(11)：1438-1440．

[7]Samant M，Medsinge A，Nischal KK．Pediatric Glaucoma：Pharmacotherapeutic 0ptions [J]．Paediatr Dmgs，2016，18(3)：209-219．[8]Torts CB，Gleason ML，Camras CB，et a1．Effects of brimonidine on aqueous humor dynamics in human eyeslJj．Arch Ophthalm01．1995，113(12)：1514-1517．

[9]Carlsen JO，Zabfiskie NA，Kwon YH．et a1．Apparent central nervous system depression in infants after the use of topical brimonidine[J]．AmJOphthalmol，1999，128(2)：255-256．

[10]Traynor K．FDA approves glaucoma treatment[J]Am J Health Syst Pharm．2012．69(6)：446．

[11]Uva MG，Avitabile T，Reibaldi M，et al，Long—term efficacy of latanoprost in primary congenital glaucoma[J]．Eye(Lond)，2014，28(1)：53-57．

[12]Dixon ER，Landry T，Venkataraman S，et a1．A 3一month safety and efficacy study of travoprost 0.004％ophthalmic solution compared with timolol in pediatric patients with glaucoma or ocular hypertension[J]．J AAPOS，2017，21(5)：370-374．

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本文来源：医学界眼科频道

责任编辑：叶子

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