一码通行、无感支付——智慧医保该有多“聪明”？

一趟医院跑下来，结算、报销轻松搞定，忘带医保卡也能“刷脸”完成所有支付——这背后，既是技术进步的支撑，更是医保政策革新带来的革命性变化。

过去，看病结算窗口前，人们手忙脚乱翻找医保卡、现金的场景屡见不鲜。如今，随着智慧医保建设的深入推进和政策体系的不断完善，只需一张脸或一部手机，几十秒内就能完成从身份验证到混合支付的全流程。不仅如此，在智慧医保推进的进程中，也构建了基金监管的新模式，监管更加高效也是今后智慧医保发展的重点。

避免“来回跑”，智慧就医时代来临

曾几何时，医保卡是人们就医购药的唯一凭证。忘带卡片、密码遗忘或卡片损坏都可能导致无法结算，尤其在紧急情况下更让人焦虑。随着技术进步和政策推动，医保电子凭证（医保码）应运而生。患者通过手机激活电子凭证后，即可实现“扫码结算”，初步解决了实体卡的不便。而最新推出的“刷脸结算”则将便捷性提升到了新高度。这项服务的推广得益于医保部门对“医保电子凭证”应用场景的持续扩大。

截至2025年7月，全国医保电子凭证的激活用户数已突破11.2亿，覆盖率达到参保人口的83%。其应用范围已从最初的就医结算，扩展到药店购药、健康体检、商业保险理赔等20多个场景。

不光在就医上，医保业务办理也是曾经需要“来回跑”的典型场景。异地就医备案、参保信息查询、医保关系转移等业务，往往需要请假到医保经办窗口排队办理。此前，笔者陪同父母异地住院，结算时被告知需要异地就医备案方可使用医保结算，彼时，工作人员给了我们两个解决方案，一是电话备案，二是回到参保地医保经办大厅办理备案手续。幸运的是，电话端的工作人员经过我的就医描述，远程顺利办好了备案手续。

现在，智慧医保建设推动了这些业务向线上迁移，全国大部分地区都已经实现了医保业务“网上办”、“指尖办”。跨省异地就医直接结算服务的便捷性显著提升，全国统一的异地就医备案平台已覆盖所有统筹区，备案时效也从过去的平均7天大幅缩短至当日办结。截至2025年6月，全国异地就医定点医疗机构已达9.7万家，跨省异地就医直接结算业务量同比增长32%。

另外，医保个人账户不光能自己用，还能给家人“钱包转账”，盘活个人账户医保资金。以往医保个人账户只实现了省内共济，如果参保人和家人不在同一个省份参保，是无法实现共济的。现在，通过医保钱包，参保人可通过医保钱包转账功能，将医保个人账户资金转账至近亲属的医保钱包，用于就医购药结算，实现近亲属之间（含跨省）医保个人账户共济使用。具体操作方式可见“中国医疗保险”这篇文章——。

保障融合，多层次医疗保障无缝衔接

智慧医保的突破不仅在于身份认证方式的变革，更在于支付流程的整合与优化。目前，我国已经构建了世界上规模最大的基本医疗保障网，包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多重制度，但这些制度之间的衔接一度不够顺畅。比如，在支付结算时，以往传统的医疗支付流程繁琐是不争的事实。每次均需要先计算医保报销部分，再计算个人账户支付金额，最后计算现金支付部分，患者需要多次操作才能完成全部费用的结算。而智慧医保通过“一码/脸通办”模式，将“统筹基金支付+个人账户余额支付+自费支付”三重支付流程合而为一。

更进一步，得益于医保数据的挖掘开发和利用，智慧医保通过构建“多层次医疗保障清分结算平台”，实现了多种保障制度的“一单式”无缝衔接结算。9月6日上午，由重庆市医疗保障局指导，浪潮工业互联网股份有限公司、中国联合网络通信有限公司重庆市分公司承办的“医保行业可信数据空间赋能多层次医疗保障清分结算平台应用场景发布会”在渝举办。据发布信息，“多层次医疗保障清分结算平台”和“医保数据要素赋能信用金融”应用场景上线，将能实现基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康险等多层次医疗保障一站式结算，提升结算准确性和群众就医便捷性，助力商保产品优化设计。这种智慧不仅是便利患者，更能通过数据赋能，助力商业保险产品优化设计，形成更高效、更精准的多层次医疗保障网。

就在7月，首个全国性“医保+商保”清分结算中心试点成果在北京发布，通过医保商保数据联通，使购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。北京和重庆的探索也标志着多层次医疗保障清分结算模式的初步实践。未来，随着政策推进，更多地区可能逐步建立类似平台，服务更广大的人民群众。

智能监管，守护人民群众的“救命钱”

医保基金是人民群众的“救命钱”，如何确保基金安全一直是医保管理的核心议题。推进医保基金智能监管，绝非简单地用机器取代人力，而是应对新形势、解决老问题的必然选择和战略举措。一方面，传统的医保基金监管高度依赖人工抽查、审核纸质病历和票据，这种“人海战术”在面对日益猖獗且不断升级的欺诈骗保行为时，显得力不从心。另一方面，传统监管模式存在“眉毛胡子一把抓”的问题，监管资源分配不精准，效率低下。

而现在，医保智能监控系统对于医院来讲可谓是医保基金监管的“火眼金睛”。这些系统基于大数据和人工智能技术，能够对医保基金使用情况进行全天候、全方位监控。监管系统内置了数千条医学、药学规则和医保政策规则，能够对每一笔医疗费用进行自动审核。当系统检测到可疑行为时，会根据风险等级采取不同的处理措施：低风险事项发出预警提示，中风险事项转入人工审核，高风险事项则直接实时拦截。

这正是得益于国家医保局开展的智能监管改革以及陆续公开智能监管“两库”规则和知识点，使医保基金监管走向智能化。7月23日，国家医保局发布《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，公布了92个地区和359家定点医药机构被纳入智能监管试点，目的也很显而易见，主要是为了推动智能监管“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，实现监管关口前移，源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。与之并行，陆续公开发布智能监管“两库”规则和知识点，目前，已经发布了六期规则，也标志着我国医保基金监管从传统“人防”向“技防”全面转型。

不仅如此，国家医保局在2025年还大力推进建设药品和医用耗材全流程追溯系统，实现了“一物一码”管理。每一盒药品、每一个耗材都有唯一的身份标识，从生产、流通到使用的每一个环节都被准确记录。这套系统不仅能够防止假劣药品流入医保体系，还能准确追踪每一个药品和耗材的最终去向，有效防范“串换项目”、“空划卡”等违规行为。而且，目前大力推进的“刷脸支付”本身采用了“人脸识别+实名+实人”三重核验技术，能够有效杜绝冒名就医、盗刷医保卡等违规行为。据2024年全国医疗保障事业发展统计公报显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

2025年是“十四五”规划收官之年，也是医保改革深化落地的关键年，革新力度越发增强，深刻影响着13亿多参保人群的就医体验。从流程再造，实现群众就医和业务办理的“便捷可及”，到系统融合，实现“保障一体”，再到智能监管，实现医保基金“安全可靠”，均彰显了智慧医保建设所取得的显著成果。智慧医保需要多智慧？这就是答案。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼

编辑 | 徐冰冰 张雯卿

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