索具滑脱轿厢坠落致2死1伤事故调查报告公布！

2025年5月17日17时07分，在荔波县玉屏街道山水锦城小区24栋，发生一起电梯维修坠落事故，造成2人死亡、1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定，荔波县人民政府批复成立了荔波县“5·17”一般电梯高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)依法依规开展事故调查处理工作。事故调查组由县人民政府组织，县市场监管局、县应急局、县住建局、县总工会、县公安局、玉屏街道办事处派员组成，县委常委、县人民政府常务副县长任调查组组长，并邀请县纪委监委、县检察院派员监督。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘查、查阅资料、人员询问、专家研判和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，荔波县山水锦城小区“5·17”一般电梯高处坠落事故是一起因电梯在停用状态下维修人员违反安全作业规范，企业安全生产主体责任落实不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。

一、事故基本概况

(一)事故单位基本情况

涉事电梯维保单位:荔波雷霆电梯工程有限公司(以下简称雷霆电梯公司)，成立日期:2021年7月2日，法定代表人:韦某任，统一社会信用代码:91522722MAALQP7L07，企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，住所:贵州省黔南州荔波县玉屏街道时来新区阳光一号2栋3楼，办公地址:贵州省黔南州荔波县，经营范围:电梯、扶梯、自动人行道安装、改造、维护和保养;电梯设备和零配件销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2021年11月9日取得黔南州市场监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》，证书编号为 TS3352488-2025，许可项目为电梯安装(含修理)，有效期至2025年11月8日。

涉事电梯使用单位:荔波雷霆物业管理有限公司(以下简称雷霆物业公司)，营业执照显示该公司成立时间为2016年5月23 日，2020年11月22日在荔波县市场监督管理局注册。法定代表人:姚某全，统一社会信用代码:91522722MA6DLK041B。企业类型:有限责任公司(自然人独资)，住所:荔波县，经营范围:物业管理，各类房屋(含商场、写字楼、商品房等)及其附属设施、设备的保养管理、维修，清洁环卫服务，机电设备维修，园林景观工程施工，盆景、花卉布置，房屋的修缮管理;车辆运行及看护管;秩序维护管理;绿化管理;消防管理;物业保险管理。

(二)合同签订情况

雷霆物业公司与雷霆电梯公司签订了《电梯日常维护保养合同》，合同期限是2024年11月28日至2025年11月27日，合同约定由雷霆电梯公司为雷霆物业公司山水锦城小区共17台电梯提供维修保养服务，维保费用81600元。在合同中双方约定，雷霆物业公司有权监督雷霆电梯公司按照合同约定履行维护保养义务，发出故障通知或提出建议。

(三)事故单位人员及构架情况

雷霆电梯公司法定代表人为韦某任，为该公司主要负责人，持特种设备作业人员证，证号522722********1811，有效期至2025年3月31日。电梯修理工分别有两人为:梁某，持特种设备作业人员证，证号522722********0013，有限期至2027年10月31日;姚某，持特种设备作业人员证，证号522722********0311，有限期至2027年3月31日。

雷霆物业公司法定代表人为姚某全,设电梯安全总监为吴某芳，设电梯安全员为覃某同，持特种设备管理人员证(A)，证号522722********0412，有效期至2028年5月31日。

(四)涉事电梯基本情况

涉事电梯位于荔波县玉屏街道山水锦城小区24栋，使用单位:荔波雷霆物业管理有限公司，设备品种:曳引式乘客电梯，产品型号:HD2000-SUP-800/1.0，出厂编号:120864，设备注册代码:31105227222013120002，单位内编号:24#，制造单位:宁波宏大电梯有限公司，制造时间:2013年7月19日，额定载重量:800kg，层站门:9层9站9门，额定速度:1.0m/s，供电电压:382V，使用登记证编号:梯11黔J0115(14)。根据涉事电梯的定期检验报告，报告编号:DTT-202412-JZH-0634，检验单位:黔南州特种设备检验所，检验日期:2024年12月26日，检验结论:合格。检验依据:《电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7001-2023)《省市场监管局关于增加电梯检验项目的通知》(黔市监特函[2019]53号)，下次检验日期为2027年1月。

(五)现场勘验情况

电梯机房情况:控制柜内发现短接线一根(见图1)，被短接线号为316至320n，限速器防护罩被拆除，限速器钢丝绳未脱槽;驱动主机防护罩被拆除，驱动主机上方承重梁上悬挂两根钢丝绳(见图2);地面可见2吨手拉葫芦一个，已更换下的曳引钢丝绳及工具若干;限速器电气开关触发，机械动作，棘爪卡住棘轮。

电梯井道情况:井道顶部开口处可见因曳引钢丝绳提绳器上行冲撞开裂痕迹;曳引钢丝绳上有一个钢丝绳提绳器，提绳器悬挂三吨手拉葫芦(见图3)，葫芦吊钩处未见索具(见图4);电梯曳引钢丝绳自然垂悬于井道顶部;对重处于一至二层之间，曳引钢丝绳部分脱槽，对重反绳轮防脱槽装置缺失;轿厢导轨未见安全钳动作痕迹;井道二至三层处可见限速器钢丝绳呈松弛状(见图5)。

电梯轿厢情况:坠落后的轿厢位于一层的电梯底坑内，轿厢地坎低于一层地面1.3米，轿门呈脱槽且部分开启状态，门机变频器损坏，轿厢变形(见图8);轿厢反绳轮固定装置一侧拆除放置于轿顶，桥顶未见旧反绳轮;轿顶有一未开封反绳轮;可见一根 1.4 米长钢丝绳(见图6)，有三处明显吊痕，钢丝绳一端有两U形松动卡头，另一端端头绳股与麻芯完全分离呈散开状，长 22 厘米(见图7);轿顶检修箱、检修运行装置损坏，轿顶护栏变形(见图8)。

电梯底坑情况:轿底下梁严重变形呈倒U状，导靴、安全钳底座与导轨分离;轿厢缓冲器水泥固定支座受撞击部分开裂，轿厢缓冲器损坏;张紧轮与限速器钢丝绳完全脱离，张紧轮防脱槽装置变形(见图9);安全钳直、横拉杆严重变形(见图10、11),限速器钢丝绳与安全钳直拉杆连接处未紧固，可见明显新滑动痕迹(见图10、12)，两侧安全钳活动楔块脱落(见图11)。

(六)事故发生经过

5月17日上午8时30分左右，电梯维保公司荔波雷霆电梯工程有限公司三人韦某任、梁某、姚某，在雷霆物业公司覃某同、何某璐的配合下，对山水锦城24栋电梯钢丝绳进行更换，于下午 15 时更换完毕。16时左右韦某任、姚某、何某璐(拍照收集更换物件图片、物业收费员)三人到位于7楼的电梯轿厢顶部(该建筑层高9层)对反绳轮进行更换,梁某因腿部抽筋在9楼休息，17时 07分梁某到7楼打开电梯厅门咨询三人是否需要帮助，在接住韦某任递出的旧反绳轮后，电梯轿厢突然下坠，姚某因抓住钢绳被困于2楼，随后由梁某救出电梯井，韦某任、何某璐则随着电梯轿厢下坠至1楼死亡。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

1.韦某任，男，30岁，户籍地址:贵州********，身份证号:522722********，电梯作业(电梯修理)人员，持特种设备作业人员证，为涉事电梯维保公司法人，在事故中死亡。

2.何某璐，女，29岁，户籍地址:贵州省*************，身份证号:522722********，系物业公司收费员，在事故中死亡。

3.姚某,男,26岁,户籍地址:贵州省******,身份证号:522722********，系电梯作业(电梯修理)人员，在事故中受伤。

4.直接经济损失。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为270.6万元。

二、事故应急处置及评估情况(一)事故上报情况

事故发生后，现场人员第一时间拨打报警电话，县公安局接警后向县市场监督管理局、县应急管理局反馈报警情况。接报后，县市场监督管理局、县应急管理局按规定向上级进行了报告。

(二)事故应急处置情况

事故发生后，现场人员随即开展救援，维保公司相关人员拨打了 120 急救电话、119消防救援电话，经120人员到场后判定韦某任、何某璐已无生命体征，120将伤者姚某送县医院治疗。接报后，县人民政府领导，县市监局、县应急局、县公安局、县消防大队等部门第一时间赶至现场进行事故处置和调查工作。州、县有关领导作出了重要批示，要求妥善做好人员救治、事故调查和善后等工作。

(三)事故应急处置、评估

经评估，事故发生后，部门事故救援响应迅速、及时，现场救援行动有序，事故应急处置到位，救援过程未发生二次事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范。

三、事故直接原因及暴露出来的问题

(一)直接原因

1.韦某任，作为雷霆电梯公司的法定代表人，在所持特种设备作业人员证过期的情况下，仍参与、指挥电梯维修作业，且在作业时未主动佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备。也未要求其他维修作业人员佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备，未制止无关人员进入作业现场。作业时未二次核验确认相关设备设施安全状态，违规操作，当轿厢发生坠落时，随电梯坠落，造成伤亡。

2.何某璐，作为雷霆物业公司收费员，作为非电梯安全员，仍与电梯维修作业人员进入电梯维修作业现场，且未主动按规定佩戴安全带或安全绳等必要个人防护装备，当轿厢发生坠落时，随电梯坠落，造成伤亡。

3.涉事电梯在停用状态下，维修作业人员对轿顶反绳轮进行更换作业时，仅用单根制作不规范的索具连接手拉葫芦与轿厢，且未对轿厢固定状态进行二次核验确认，导致在后续作业过程中索具发生滑脱，轿厢坠落。

4.维修作业过程中，限速器钢丝绳与安全钳直拉杆的连接绳卡出现松动且张紧轮与限速器钢丝绳完全脱离，导致限速器-安全钳联动保护装置功能失效,无法起到制动保护作用,轿厢坠落。

5.维修人员在轿顶作业时严重违反安全操作规程，未按规定佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备，当轿厢发生坠落时，维修人员同时坠落。

(二)事故暴露出来的问题

1.荔波雷霆电梯工程有限公司,落实电梯维保单位安全生产主体责任不力。对维修作业人员安全教育培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规范。在进行维修作业时未制定施工方案,未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未制止从业人员未按规定佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备[1，未制止无关人员进入作业现场的事故隐患。

2.荔波雷霆物业管理有限公司，落实电梯使用单位安全生产主体责任不力。未能有效落实电梯使用单位安全管理责任，对物业、维保单位安全管理统一协调不到位，安全隐患排查治理、安全生产教育培训及作业现场监督检查不力。电梯安全员覃某同，未对电梯维修保养过程进行监督[2]，未及时发现并制止作业人员未按规定佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备和无特种设备作业证人员进入作业现场等违章作业行为。

3.荔波县市场监督管理局作为特种设备的直接监管部门，履行安全监管主体责任力度不够。对电梯维保、使用单位的安全生产教育培训的检查、督促力度不够，工作落实不细。

4.荔波县住房和城乡建设局作为物业公司的行业主管部门，履行监督指导物业公司开展隐患排查治理及安全生产教育培训等工作不够。未督促做好荔波雷霆物业管理有限公司对维保单位的统一协调管理。

5.荔波县人民政府玉屏街道办事处作为属地管理单位，在协助有关部门开展电梯日常管理工作,以及协调解决电梯使用和维护保养过程的问题不到位，督促电梯的日常巡查，宣传电梯相关法律、法规和安全知识不够。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)免予追究责任人员

1.韦某任。荔波雷霆电梯工程有限公司法定代表人，未制定电梯维修操作施工方案，违反公司电梯安全管理规定开展电梯维修作业，未按规定佩戴安全带或安全绳，违章指挥、违章作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

2.何某璐。荔波雷霆物业管理有限公司物业人员，作为非电梯安全员，仍与电梯维修作业人员进入电梯维修作业现场，未按规定佩戴安全带或安全绳，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

(二)对事故单位和人员的处理建议

1.荔波雷霆电梯工程有限公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八第一款[3]、第四十一条第二款[4]的规定，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项并结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(三)项的规定，建议由荔波县应急管理局对其进行依法处理。

2.荔波雷霆物业管理有限公司，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十九条第二款5，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项并结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(三)项[7]的规定，建议由荔波县应急管理局对其进行依法处理。

3.姚某全，男，荔波雷霆物业管理有限公司法定代表人、荔波雷霆电梯工程有限公司股东(韦某任、姚某全各占50%股份)履行主要负责人安全生产职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第(二)项、第(五)项[8]的规定，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[9]的规定，建议由荔波县应急管理局对其进行依法处理。

4.覃某同，男，荔波雷霆物业管理有限公司电梯安全员，履行职责不到位，未有效开展电梯作业的监督管理责任，对作业现场监管不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(六)项[1]的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[1]并结合《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项[12]的规定，建议由荔波县应急管理局对其进行依法处理。

(四)相关问责处理建议

1.荔波县市场监督管理局作为特种设备的直接监管部门，履行安全监管主体责任力度不够。对电梯维保、使用单位的安全生产教育培训的检查、督促力度不够，工作落实不细。建议向荔波县人民政府作出深刻书面检查。

2.荔波县住房和城乡建设局作为物业公司的行业主管部门，

履行监督指导物业公司开展隐患排查治理及安全生产教育培训等工作不够。未督促做好荔波雷霆物业管理有限公司对维保单位的统一协调管理。建议向荔波县人民政府作出深刻书面检查。

3.荔波县人民政府玉屏街道办事处作为属地管理单位，在协助有关部门开展电梯日常工作，以及协调解决电梯使用和维护保养过程的问题不到位,督促电梯的日常巡查,宣传电梯相关法律、法规和安全知识不够。建议向荔波县人民政府作出深刻书面检查。

五、事故主要教训

此次一般电梯高处坠落事故，暴露出我县在电梯安全管理监督方面存在各方面的问题。

电梯维修主体，主要体现在个体防护缺失，操作流程失守，安全生产主体责任不力。对作业人员安全教育培训不到位，未严格落实安全操作规程，未有效落实生产安全事故隐患排查治理，发现并制止从业人员未按规定佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备的事故隐患。

物业管理公司，主要体现在未能有效落实使用单位安全管理责任，对电梯维修企业安全管理统一协调不到位，安全隐患排查治理、安全生产教育培训及作业现场监督检查不力。电梯安全员未对电梯维修单位的生产安全操作过程进行有效监督，及时发现并制止作业人员未按规定佩戴安全帽、安全绳等必要个人防护装备，未能有效制止无关人员进入电梯维修作业现场等行为。

监督管理部门，安全监管主体责任的力度不够，对电梯维修单位、物业管理企业的安全生产教育培训的检查、督促力度不够，工作落实不细。同时，监管部门间的联系沟通存在不畅，相互间的协作监督未能形成活力。

为防止类似事故再次发生，必须从设备更新、维护保养、物业管理、乘客安全意识等方面入手,全面提升电梯安全管理水平。同时，政府部门要加强对电梯行业的监管，确保人民群众的生命财产安全。

通过本次事故分析，应深刻认识到电梯安全的重要性，切实加强电梯安全管理，为人民群众创造一个安全、舒适的居住环境。

六、事故防范和整改措施建议

(一)严格落实特种设备相关单位安全主体责任。电梯维保单位要深刻吸取事故教训，加强对现场作业人员的安全教育和技能培训工作，提高现场作业人员的安全意识;要加强对作业现场的安全管理，规范维保工器具的使用，确保员工按章操作，坚决杜绝违章作业的行为发生。电梯使用单位要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任，加强对电梯维保作业现场的安全巡查，督促电梯维保单位落实安全生产职责。

(二)深入开展预防高处坠落专项整治。有关部门、单位要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照黔南州政府2025年5月22在全州汛期防汛减灾工作电视电话会议上关于特种行业安全生产的工作要求，针对未按规定佩戴安全防护用品、安全教育培训不到位、现场管理不到位、无证作业等共性问题，充分辨识管控高处作业风险，加强高处作业现场管理，严防高处坠落事故发生。

(三)严格落实部门监管和属地管理责任。监管部门和属地管理部门要深刻吸取事故教训，举一反三，切实加强对电梯相关企业的安全监管执法检查,深入开展特种设备领域安全生产治本攻坚三年行动,持续开展预防高处坠落专项整治,强化严惩重罚，倒逼企业落实安全生产主体责任，坚决防范类似事故的发生。

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