海淀一小区发生一起安全事故，一人经抢救无效死亡！调查报告发布

西山龙胤小区 45-4 号 “1·6”一般生产安全事故调查报告

2025 年 1 月 6 日 15 时 40 分左右，在上庄镇西山龙胤小区45-4 号发生一起重伤害事故。易申（北京）国际建筑材料有限公司（以下简称易申材料公司）雇佣的作业人员在 45-4 号别墅内地上二层屋面使用 2 台卷扬机通过天井吊运天窗玻璃过程中，西北侧位置卷扬机的铁质立杆支撑折断，导致刚刚吊运起来的玻璃倾倒，将位于地下二层玻璃下方的一名作业人员砸压。现场人员立即拨打了 120 急救电话并将伤者从玻璃下救出，120 急救人员到场后将伤者送往 984 医院，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 126 万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、区总工会、区人力社保局、区房管局、上庄镇政府等有关部门组成事故调查组，并委托具备资质的第三方鉴定机构对事故发生原因进行技术鉴定，同时邀请区纪委监委和海淀检察院参与事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出了整改和防范措施。

经调查认定，西山龙胤小区 45-4 号“1·6”重伤害事故是一起因吊装作业现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）合同签订情况

上庄镇西山龙胤小区由国泰土地整理集团有限公司开发建设，共有别墅 194 户，2021 年 12 月竣工备案。目前，该小区由世茂天成物业服务集团有限公司北京第二分公司提供前期物业服务。小区 45-4 号买受人为闻X，但其实际业主为王XX[1]。王XX与易申材料公司签订了一份供货安装合同，约定由易申材料公司按照图纸约定安装西山龙胤 45-4 号的天窗玻璃，包工包料，合同总价为 25 万元。2024 年 11 月，易申材料公司技术人员钟XX联系了之前就认识的包工头张XX进行玻璃安装，现场测量玻璃尺寸后，双方口头约定：由易申材料公司供货，张XX带人进行西山龙胤 45-4 号天窗玻璃的安装，人工、设备以及安装等费用 15000元。易申材料公司未与张XX签订书面的玻璃安装合同或是协议。 2025 年 1 月 3 日，钟XX与张XX电话确定 1 月 6 日到现场进行玻璃安装。

（二）事故相关单位情况

易申材料公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2007 年 3 月 21 日，法定代表人杜X，注册资本约 500 万元，住所在北京市顺义区X镇X花园X层X。经营范围为：建筑材料销售、门窗销售等。

（三）现场勘验情况

上庄镇西山龙胤小区 45-4 号别墅为地下二层，地面二层建筑结构。事故地点位于地下二层。现场吊运的天窗玻璃平铺在地下二层地面，部分已破碎。玻璃长约 3.5 米，宽约 2.8 米，厚约0.05 米，重约 1.17 吨。玻璃西侧有一根断裂的钢丝绳，靠墙位置放置一根已经断开的黄色铁质卷扬机结构件，地下二层其他区域还有两台真空吸吊机。破损的玻璃正上方是一个与玻璃尺寸大致相当的天窗，天窗四周地面（即地上二层屋面）发现另一台卷扬机以及已经损坏的那台卷扬机其他构件，除立杆断裂外，立杆与横杆连接处也被外力撕裂。现场两台卷扬机上均未见产品铭牌。经复原现场，两台卷扬机分别固定在地上二层屋面天井的西北侧和东南侧，通过钢丝绳分别与两台真空吸吊机相连，准备将玻璃吊运至地上二层屋面再进行安装。吊运玻璃过程中，西北侧的卷扬机立杆和横杆相继发生断裂，进而引发玻璃坠落伤人。图为卷扬机构件断裂位置。

二、事故经过及应急评估情况

（一）事故发生经过

按照易申材料公司与张XX双方约定，涉事玻璃在 1 月 6 日上午 9 时左右由玻璃生产厂家送至西山龙胤小区门口。上午 10 时

左右，张XX带领 9 名工人到达西山龙胤小区门口，并雇佣一辆吊车将玻璃从送货的汽车上吊运至其自带的小推车上。13 时左右，张XX一行 10 人使用小推车将该玻璃运送至 45-4 号别墅地下二层，同时携带两台卷扬机和两台真空吸吊机进场准备作业。张XX安排工人在地上二层屋面天井处东南侧和西北侧组装其带来的2台卷扬机，计划利用卷扬机及 2 台真空吸吊机（一大一小）把玻璃从天井位置的地下二层吊运至地上二层屋面并完成安装。

作业人员将西北侧卷扬机连接大真空吸吊机、东南侧卷扬机连接小真空吸吊机，然后将吸盘固定在地下二层平行于地面放置的玻璃两侧。吊运开始后，因平行于地面的玻璃无法通过地下二层到地下一层的天井，所以张XX通过遥控器操作卷扬机将玻璃由平行于地面转换为垂直于地面，吸盘的固定位置随之变为上下两端[2]，此时在地下二层的其余工人陆续前往地下一层和地上一层准备接应，作业人员成XX和另一个工人仍在地下二层辅助玻璃吊运。15 时 40 分左右，吊运中连接大真空吸吊机的西北侧卷扬机铁质立杆支撑突然折断，随后卷扬机立杆和横杆连接及钢丝绳也相继断裂，导致吸在玻璃上端的大真空吸吊机失去垂直提升力，与玻璃一同倾倒。成XX躲闪不及被倾倒的玻璃砸压，现场人员立即施救，张XX拨打 120 急救电话，将成XX送往 984 医院救治，成XX后经抢救无效死亡。

经查，张XX以及现场其他作业人员均为从劳务市场雇佣的临时工，未签订劳动合同，施工现场使用的卷扬机是张XX自己从河北保定一个小作坊购买，但已说不清具体公司名称，张XX也未能提供卷扬机设备型号规格、额定载重量、生产厂家、出厂日期、质量合格证、产品说明书及相关操作规程。张XX从易申材料公司钟XX处接了安装玻璃的工作后，联系了其他工人到西山龙胤45-4号别墅进行作业。现场工人进行玻璃安装作业期间，易申材料公司未安排专门人员到现场进行对接和安全管理。易申材料公司未针对张XX等人进行的吊装作业编制施工方案，也未对现场作业人员进行培训教育和安全交底。

（二）死亡人员基本情况

死者基本情况：成XX，山西省襄汾县人，身份证号：142XXXXXXXXXXX3456。

（三）应急救援评估情况

事故发生后，易申材料公司雇佣的作业人员立即拨打 120 急

救电话并将成XX送至 984 医院抢救，易申材料公司管理人员赶至现场配合政府部门了解情况，区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，对事故信息和舆情进行了有效的管理。

三、事故的原因

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，对事故涉及的相关人员进行了询问，根据涉事相关单位提供的证据材料，结合公安机关出具的死亡鉴定书和具备资质的第三方鉴定机构出具的鉴定报告，查明了该事故的原因。

综合现场勘验、调查询问等情况，公安机关综合排除人为故意刑事嫌疑。

一）事故直接原因

第三方鉴定机构出具的鉴定报告显示：经过对涉事卷扬机进行试验、计算，并通过受力分析确定：事故卷扬机承载重量为 1040.3kg，由载荷在卷扬机立杆折断处引起应力值为484.58MPa，为该处材料许用应力的 276.3%，该处材料上屈服强度的 138.1%，因此事故直接原因为：严重超载导致立杆折断，进而导致连接横杆和钢丝绳断裂，造成玻璃倾倒砸压作业人员致其死亡。

（二）事故间接原因

1. 张XX作为玻璃吊装作业的现场组织者、负责人，使用不具备铭牌的卷扬机进行吊装作业，但未督促现场作业人员及时离开吊装物下方区域，导致事故。

2. 易申材料公司作为西山龙胤小区 45-4 号天窗玻璃的供货和安装单位，未针对现场玻璃吊装作业制定吊装方案，未安排专门人员进行现场安全管理，未对现场作业人员培训教育和安全交底，导致事故。

四、对有关责任单位和人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：

1. 张XX作为玻璃吊装作业的现场组织者、负责人，使用不具备铭牌的卷扬机进行吊装作业，但未督促现场作业人员及时离开吊装物下方区域，其行为违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）第 3.0.18 条[3]和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项[4]的规定，事故调查组据此认定张XX对事故的发生负有直接管理责任，并建议公安机关依法对张XX立案侦查。

2. 易申材料公司作为西山龙胤小区 45-4 号天窗玻璃的供货和安装单位，未制定吊装作业方案，未安排专门人员进行现场安全管理，未对现场作业人员培训教育和安全交底，其行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》(市政府令第 285 号)第二十五条第（一）、（二）、（三）项[5]、《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[6]、第二十八条第一款[7]和第四十三条[8]的规定。事故调查组据此认定易申材料公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[9]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项[10]的规定，对易申材料公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。

五、整改措施及建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下措施建议：

易申材料公司要深刻吸取事故教训，在组织玻璃吊装作业前，应当依法编制、审核吊装方案，并依据吊装方案对现场作业人员进行培训教育和安全交底；吊装过程中，应当安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，防止类似事故再次发生。

来源：海淀区人民政府官方网站，海淀杂谈编辑、转载请注明来源

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