嗜铬细胞瘤切除手术患者的麻醉管理

嗜铬细胞瘤切除手术患者的麻醉管理

病历摘要

患者女性，62岁，身高158cm，体重68kg。“因体检发现左侧肾上腺肿物1周”入院。既往“冠心病、高血压”病史10余年，自服药物治疗，具体不详。体格检查：血压165/97mmHg，心率85次/min，血氧饱和度98%。实验室检查：血红蛋白（Hb）105g/L，血细胞比容（Hct）27.6%，尿香草扁桃酸（VMA）212.8μmol/L，其余检查无异常。下腹部CT动态增强扫描：左侧肾上腺区巨大占位，约95mm×99mm×125mm，不除外嗜铬细胞瘤。拟行肾上腺大部切除术。

嗜铬细胞瘤的病因和临床表现有哪些？

1. 病因：嗜铬细胞瘤90%发生于肾上腺髓质，10%可发生于其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。肿瘤可持续或间断合成和分泌大量的儿茶酚胺，可比体内正常水平高20 - 50倍，甚至高达100倍，并由此产生一系列临床症状，主要以心血管系统病理改变为主。循环功能的急剧变化和对器官功能的损害是麻醉与手术危险性的根本原因。

2. 临床表现：嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺为主的不同，临床表现也各有差异。以高血压为主要症状者可能肿瘤分泌的激素是以去甲肾上腺素为主，患者在持续高血压的基础上主要表现为阵发性加剧，收缩压可达200 - 300mmHg；如高血压较轻而代谢方面改变较显著，如患者出现消瘦乏力、基础代谢率上升、空腹血糖增加、尿糖、低热等症状，则以肾上腺素为主。此类患者术前准备非常重要，应注意术前7 - 14d应用肾上腺素能抑制药，恢复患者血压、心率和血容量。

术前准备重点关注哪些方面？

嗜铬细胞瘤切除手术的术前核心关注点是严格控制血压和稳定血容量，以预防术中、术后出现严重的心血管并发症（如高血压危象、低血压休克）。

具体主要包括以下几方面：

1. 血压控制：是术前准备的关键，需将血压降至接近正常水平（通常收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg）。首选药物为α受体阻滞剂（如酚妥拉明），通常需服用2-4周，以充分阻断儿茶酚胺的外周作用，预防术中血压剧烈波动。若心率过快，可在α受体阻滞剂使用基础上，加用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率，但严禁单独使用β受体阻滞剂，以免引发高血压危象。

2. 血容量扩充：嗜铬细胞瘤患者因长期高血压，外周血管处于收缩状态，存在相对血容量不足。在使用α受体阻滞剂后，血管扩张，易出现低血压，因此需在术前通过口服或静脉补液扩充血容量，通常需持续至术前一天，以改善组织灌注，减少术后低血压风险。

3. 心血管功能评估：需通过心电图、心脏超声、动态血压监测等检查，评估患者是否存在儿茶酚胺导致的心肌损伤（如心肌肥厚、心律失常、心力衰竭），并及时处理相关并发症，确保心脏功能可耐受手术。

4. 代谢与电解质监测：嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺可能导致血糖升高、电解质紊乱（如低钾血症）。术前需定期监测血糖、血钾水平，通过饮食调整或药物（如胰岛素、补钾药物）将其控制在正常范围，避免因代谢异常增加手术风险。

此类患者应该选用什么麻醉药物及方式？

1. 麻醉药物的选择

*术前用药：可选择苯二氮䓬类镇静药，禁用氟哌啶醇（影响儿茶酚胺的再摄取），最好使用东莨菪碱减少腺体分泌。

*全身麻醉药：全身麻醉药物的选择应力求对心肌无抑制作用，不增加儿茶酚胺释放，不影响交感肾上腺系统兴奋性，可用安定类药物、丙泊酚、芬太尼、七氟烷等。

*肌松药：可用罗库溴铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵等。

2. 麻醉方法的选择：

麻醉方法的选择因人而异，可选择全身麻醉、硬膜外麻醉和复合麻醉。有报道认为，与吸入麻醉相比，丙泊酚 + 舒芬太尼全凭静脉麻醉效果更好，抗高血压更有效，血流动力学更稳定。而七氟烷作为常用的吸入麻醉药，不诱发儿茶酚胺增高，使血液中儿茶酚胺水平稳定，极少发生心律失常，术中血压波动小，血流动力学稳定，是比较适合嗜铬细胞瘤患者的麻醉药物。单纯硬膜外阻滞麻醉时，术中患者清醒，难以耐受血压的剧烈波动，而且若麻醉平面过高，有抑制呼吸的可能。因此目前对于嗜铬细胞瘤患者的麻醉倾向于硬膜外麻醉联合全身麻醉。

以气管内插管全身麻醉为主，或连续硬膜外阻滞与全身麻醉联合应用更适合该患者的手术，可以克服两种麻醉的不足和发挥两者的优势。全身麻醉后硬膜外腔注入低浓度局部麻醉药，以阻滞交感神经、扩张周围血管产生降压作用，对控制术中高血压发作有效。具体方法：全身麻醉前施行T₉ - ₁₀硬膜外腔穿刺置管，于进入腹膜前10min一次注入0.5% - 0.8%利多卡因15 - 20ml；术中血压上升时，根据需要可再注射。

围术期患者血流动力学可出现哪些剧烈变化？

此类患者围术期麻醉管理的要点：保持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

1. 高血压危象：收缩压>250mmHg持续1min以上可形成高血压危象，因血压剧升而诱发左心衰竭、肺水肿、严重心律失常、脑血管意外和肾上腺出血等致命并发症。嗜铬细胞瘤患者术前检查、麻醉诱导、体位改变、皮肤及腹膜切开，特别是在手术探查、肿瘤分离、挤压时可发生血压骤升出现高血压危象。高血压的处理：可静脉注射酚妥拉明1 - 5mg，或配成0.01%溶液静脉泵注；也可用硝普钠50mg溶于5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注；此外，硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平等药物也可选用。

2. 严重的低血压：当肿瘤切除后，儿茶酚胺分泌减少和血中浓度急剧下降，使原来处于收缩状态的血管突然扩张，致使血管床容积与血容量之间比例严重失调，加之心泵收缩减弱、心排血量降低，致血压严重下降发生低血压休克、心源性休克和代谢性酸中毒等。术前充分补足血容量，术中预防性扩容等可减少严重低血压的发生，肿瘤组织切除前30s必须停止一切降压措施，并充分补液，同时立即静脉泵入去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物，力求迅速升压。在此基础上使用去甲肾上腺素0.1 - 0.2mg静脉注射，或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，延续到术后一段时期。

3. 严重的代谢紊乱：如高血糖、低钾血症、酸中毒等。嗜铬细胞瘤切除后可发生低血糖，如术毕清醒患者出现大汗、心慌、严重低血压等表现，且对一般处理迟钝，此时输入含糖溶液后症状可改善。此类患者围术期要常规监测血糖。

嗜铬细胞瘤患者围术期应注意哪些问题？

1. 嗜铬细胞瘤的切除术中最危险的是麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后三个阶段。麻醉诱导前应在局部麻醉下行动脉穿刺连续监测动脉血压，同时监测ECG，并将降压、强心、利尿及各种急救药品准备齐全，合理稀释以备急用。建立2 - 3条静脉通路和深静脉置管，一条输血补液，另一条接微量泵输注血管活性药物，输液泵为双通道，一路为去甲肾上腺素，一路为硝普钠（硝酸甘油），适当扩容后再进行诱导。麻醉监测包括：①直接动脉测压；②CVP；③ECG；④SpO₂；⑤PetCO2；⑥Swan-Ganz，有严重心力衰竭者可选；⑦置尿管，术中注意监测尿量；⑧经食管超声心动图检查(TEE)（基层医院可能没有）。

2. 嗜铬细胞瘤患者麻醉的其他处理要点如下：手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素。麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室颤动。输血补液量应根据患者具体的失血量、血容量状态等，通常需多于失血量，以维持循环稳定。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。如果手术切除两侧肾上腺，或术后出现持续性低血压，应考虑使用肾上腺皮质激素（如氢化可的松）治疗，以补充肾上腺皮质激素，维持机体正常的内分泌功能。隐匿性或诊断不明确的嗜铬细胞瘤和按“腹部包块”剖腹探查的患者，上述的麻醉方案也同样适用，但是由于缺乏充分的术前准备而风险倍增，麻醉处理必须格外细致谨慎。

术后关注点有哪些？

嗜铬细胞瘤切除手术术后的核心关注点是严密监测血压波动与血容量，警惕儿茶酚胺骤降引发的低血压，同时关注肿瘤是否完整切除及有无并发症。

具体术后注意事项主要包括以下几方面：

1. 生命体征与循环监测：这是术后核心重点。肿瘤切除后，体内儿茶酚胺水平骤降，易出现顽固性低血压，需通过静脉补液、使用升压药物（如去甲肾上腺素）维持血压稳定，同时避免补液过多导致心衰。持续监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，记录24小时出入量，评估循环灌注情况。

2. 激素水平与生化监测：定期检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草扁桃酸VMA），判断肿瘤是否完整切除，以及是否存在残留或复发风险。监测血糖、电解质（尤其是血钾），因儿茶酚胺骤降可能导致血糖降低、电解质紊乱，需及时调整饮食或补充药物。

3. 并发症防控：

术后出血：关注手术切口或引流管出血量，若出现血压骤降、心率加快、引流液增多且鲜红，需警惕腹腔内出血，及时告知医生。

感染：监测体温，保持切口清洁干燥，若出现发热、切口红肿疼痛，需排查感染并及时抗感染治疗。

肾上腺功能不全：若肿瘤累及正常肾上腺组织，术后可能出现肾上腺皮质功能减退，表现为乏力、恶心、低血压，需遵医嘱短期补充糖皮质激素（如氢化可的松）。