乌鲁木齐公布4起典型案例

乌鲁木齐市医疗保障局公布

4起欺诈骗保典型案例

自2025年开展医保基金管理突出问题专项整治工作以来，乌鲁木齐市医疗保障局结合年度工作目标，坚决把“强化监督检查、严查违约行为、打击欺诈骗保”作为工作重点，层层落实、稳步推进，聚焦重点领域，强化日常监管，针对门诊统筹费用异常增长的定点医疗机构、“双通道”定点零售药店、药品追溯码重复结算、门诊诊察费超标准收费、药品超挂网价情况开展专项检查。截至目前，对全市2255家定点医药机构进行现场监督检查，处理定点医药机构1069家，追回医保基金10073万元。现将有关典型案例通报如下：

一、销售非法渠道购进“回流药”案

2025年5月，乌鲁木齐市高新区（新市区）医疗保障局组织工作人员在监督检查乌鲁木齐济仁堂大药房时，发现药房内销售立普妥阿托伐他汀钙片共计7盒，均无法提供进货票据。

经查，发现新疆济仁堂大药房存在从非法渠道购进药品的行为，移交市场监督管理部门立案，并与该药店解除医保服务协议。

二、串换诊疗项目违规使用医保基金案

2025年3月，乌鲁木齐市医疗保障局组织工作人员在监督检查金康德医院时，发现金康德医院将非医保药品“中风再造丸”“金葡素注射液”串换为“普通针刺、小针刀治疗、肩周炎推拿治疗”等中医治疗项目，同时还存在无相应执业资质人员开展医疗服务、超标准收费、重复收费等违规问题。

乌鲁木齐市医疗保障局依法依规追回违规使用医保基金，将无相应执业资质人员开展医疗服务的问题，移交卫健部门处理。

三、超标准收费违规使用医保基金案

2025年2月，乌鲁木齐市医疗保障局组织工作人员在监督检查天山区和平路片区管委会人民路南社区卫生服务站时，发现该机构为患者开展中医治疗项目时，应按“次”收费的项目按治疗“穴位”数量进行收费，存在超标准收费的问题。经查，还存在使用无相应执业资质人员开展医疗服务、过度诊疗、医保结算数据与实际不一致等违规问题。

乌鲁木齐市医疗保障局依法依规追回违规使用医保基金206696.91元。

四、阿某违法违规使用医保基金案

2025年4月，乌鲁木齐市天山区医疗保障局组织工作人员在新疆普济堂医药零售连锁有限公司乌鲁木齐第182分店核查药品追溯码重复结算问题时，发现该店员工阿某在店面整理药品时不慎将阿胶强骨口服液打碎，按照药店管理制度，本应由阿某个人自行赔付，但阿某却在社区卫生服务站使用门诊统筹基金为自己购买阿胶强骨口服液，并拿回药店进行二次销售。

乌鲁木齐市天山区医疗保障局依法依规追回涉及医保基金，暂停阿某医疗费用联网结算3个月。

内容来源 / 乌鲁木齐医疗保障微信公众号