不让子宫内膜癌成生育“绊脚石”

治疗妇科肿瘤对生育力会产生怎样的影响？能否通过优化治疗方案来保全生育功能？随着我国育龄期女性平均生育年龄延后和“三孩”政策的全面实施，上述问题在育龄期妇科肿瘤患者群体中受到越来越高的关注。我们邀请华中科技大学同济医学院附属同济医院（武汉同济医院）妇科肿瘤科团队进行介绍。本期关注子宫内膜癌患者的保留生育力治疗（简称“保育治疗”）。

满足这些条件，可考虑保育治疗

子宫内膜癌是女性生殖系统第二常见的恶性肿瘤。当前，人民生活水平不断提高，代谢性疾病逐渐增多，随之而来的是子宫内膜癌发病率不断上升和处于育龄期的年轻患者愈来愈多。子宫内膜癌的标准治疗术式是全子宫双附件切除术，但会造成生育力永久丧失。其他抗肿瘤治疗也会对生育力造成不同程度的影响。

根据指南和共识，目前，满足以下7个条件的患者可考虑接受保育治疗。

一是年龄不超过40岁（40～45岁者须慎重）。

二是病理诊断为子宫内膜样腺癌。

三是肿瘤为高分化癌（经病理医生确认）。

四是雌孕激素受体阳性。

五是磁共振检查（首选）或超声检查显示肿瘤仅限于子宫内膜层，未见肌层浸润，也未发生子宫外转移。

六是未合并其他生殖系统恶性肿瘤。

七是不存在使用保留生育功能治疗药物的禁忌证或者妊娠禁忌证。

这些患者无法进行保育治疗

2025年，中华医学会妇科肿瘤学分会和中国抗癌协会子宫体肿瘤专委会共同发布《基于分子特征的子宫内膜癌保留生育功能诊治中国专家共识》。

《共识》指出，患者在保育治疗前应进行子宫内膜癌分子分型检测。

对于p53abn高危类型子宫内膜癌患者，不建议进行保育治疗。

对于NSMP型雌激素受体（ER）阴性患者、高级别子宫内膜癌或非内膜样癌患者、L1CAM表达阳性患者、特殊病理类型子宫内膜癌（如中肾样腺癌）存在复发转移高危因素的患者，也不建议进行保育治疗。

这样做让保育治疗更有效

大剂量孕激素是子宫内膜癌保育治疗的主要药物，但大量研究表明，该疗法的肿瘤复发率较高、患者依从性差。此外，大剂量激素治疗可能加剧患者肥胖和多囊卵巢综合征症状，从而加大治疗后成功妊娠的难度。

研究证实，血糖调节药物二甲双胍能调节类固醇受体表达，具有降低雌激素受体、增加孕酮受体表达、提高大剂量孕激素疗效、逆转孕激素治疗导致的孕酮抵抗等多重作用。

二甲双胍联合大剂量孕激素治疗，既可调节子宫内膜癌患者的内分泌代谢障碍，消除其对生育力、妊娠结局的负面影响，又有助于提高保育治疗成功率。

此外，在有经验的医疗中心进行宫腔镜下冷刀切除病灶组织，可降低患者的肿瘤负荷，缩短达到完全缓解的时间。实践表明，宫腔镜手术联合口服药物或使用左炔诺酮宫内节育器，比单一的药物治疗效果好，治疗缓解率和活产率更高。

不过，需要提醒的是，医生在实施手术时，应尽可能保护子宫内膜、缩短操作时间，并注意调低膨宫压力，同时要防止医源性肿瘤扩散以及预防宫腔粘连。

新技术助力提高患者成功妊娠率

近年来，新型诊疗检测方法不断涌现，基于分子分型指导的子宫内膜癌疗法和宫腔镜手术﹢药物联合治疗被广泛应用，免疫治疗获得较多突破。这些均显著提升了子宫内膜癌早期诊断率、肿瘤完全缓解率和患者成功妊娠率。

子宫内膜癌无创检测

子宫内膜癌主要通过诊断性刮宫（分段诊刮）确诊，必要时通过宫腔镜检查取出组织进行病理确诊。

在保育治疗中，一般3～6个月就要进行1次诊刮或宫腔镜活检评估。传统组织活检存在有创、难以重复取样等局限性，频繁宫腔内操作会增加内膜损伤，影响后续妊娠成功率。

DNA甲基化作为极具前景的生物标志物，目前已广泛用于多种肿瘤筛查和早诊。

由中国工程院院士、武汉同济医院妇产科学系主任马丁教授领衔的妇科肿瘤临床转化团队，基于中国人群子宫内膜癌临床样本的DNA甲基化测序数据，从超千例样本中筛选出CDO1、AJAP1、GALR1等3个与子宫内膜癌发生发展相关的具有显著诊断价值的甲基化靶点，通过液体活检技术，联合检测上述基因的甲基化状态，实现超微量宫腔脱落细胞无创采样检测。

该技术的灵敏度、特异度及总符合率均超过90%，并可对子宫内膜癌患者进行动态监测。该技术可有效减少诊刮或宫腔镜检查带来的疼痛和并发症，且弥补了传统筛查手段影响生育力的不足。

术前免疫治疗

新辅助免疫治疗在错配修复缺陷型（MMRd）结直肠癌中展现出较好的疗效。免疫治疗单药或联合治疗能达到67%以上的病理缓解率。

对于局部区域和全身免疫反应的深入研究显示，单克隆T细胞扩增，尤其是CD8﹢T细胞的增加，与治疗反应显著相关，提示术前免疫治疗在dMMR/MSI-H型和POLE突变型子宫内膜癌治疗中具有应用价值，为该病的保育治疗提供了新策略。

生物制剂治疗

近年来，生物制剂作为一种新兴的癌症治疗策略，在妇科肿瘤治疗中展现出巨大的应用潜力。在马丁院士的指导下，笔者团队成功研发新型药物溶瘤病毒KD01。该种药物能够特异溶瘤释放新抗原，激活肿瘤免疫微环境，从而最大限度杀灭肿瘤细胞。

在前期的试验中，有4例孕激素治疗失败的有强烈保育要求的子宫内膜癌患者，在接受溶瘤病毒KD01联合或不联合其他手段的个体化治疗后，均达到病理完全缓解。

后续，团队将通过完善高通量测序（NGS）检测分析肿瘤特征，在分子分型评估基础上，进一步优化筛选和制定新型联合治疗策略，筛选更多适合KD01治疗的患者，提出更好的保育治疗策略，覆盖更广泛的妇科肿瘤保育治疗适宜人群，同时，尽可能为p53abn高危类型子宫内膜癌患者提供保育治疗新路径。

文：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇科肿瘤科副主任、副主任医师 翁丹卉，主任、主任医师 高庆蕾

编辑：夏海波 秦明睿

校对：李诗尧

审核：管仲瑶 徐秉楠